自体动静脉内瘘失功的腔内治疗

曾存良，张鑫鹏，胥雄飞，张 雷，曾 宏，何延政，刘 勇（西南医科大学附属医院血管外科，四川泸州646000）

终末期肾衰竭患者常需血液透析替代治疗，自体动静脉内瘘（AVF）是作为长期行血液透析的首选血管通路[1]。血管通路被认为是透析患者的生命线，所以血管通路的维护对提高透析患者的生存质量、延长寿命意义重大。因低血压、穿刺不当、血流动力学改变、压迫不当、血管硬化、血管内膜增生、血栓形成等因素，导致内瘘口及其周围血管狭窄、闭塞是内瘘失功的主要原因[2]。随着近年来血管腔内介入治疗技术的快速发展，经皮腔内血管成形术（PTA）对自体AVF狭窄闭塞的治疗提供了一条新思路。本院应用该技术对自体AVF失功的治疗取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 回顾性分析本科2015年1月至2016年6月收治的自体AVF失功行PTA治疗的病例资料。经筛选后，共入组并有效随访27例，其中男10例，女17例；年龄42～68岁，平均（56.3±6.9）岁。左上肢21例，右上肢6例。头静脉-桡动脉AVF 25例，贵要静脉-尺动脉AVF 1例，肘正中静脉-肱动脉AVF 1例。内瘘使用时间 0.5～7.0 年。失功时间 0.5～46.0 d，平均（6.2±4.6）d。

1.1.2 AVF失功标准 自体AVF术后，通路成熟，经此通路正常透析1次以上（透析时血流量大于200mL/min），出现透析流量小于200 mL/min，连续3次，震颤、杂音减弱或消失，扪及血管呈条索状，血管超声发现通路狭窄或闭塞（血管狭窄程度大于或等于50%，或吻合口直径小于2.0 mm、内瘘静脉直径小于2.5 mm）[3]。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前所有患者均行彩色多普勒超声或CT血管造影（CTA）进行术前评估和制订手术方案。患者平卧于DSA手术台，术肢外展，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，应用Seldinger技术穿刺内瘘静脉端或动脉端，置入5F或6F血管鞘、“泥鳅”导丝、单弯导管。造影进一步明确病变部位及性质，导丝配合单弯导管通过狭窄闭塞部位，经静脉全身肝素化（0.5 mg/kg），选择球囊对病变血管进行球囊扩张，对于吻合口附近及静脉穿刺段的病变部位血管，一般选用直径为3～6 mm球囊，中心静脉段血管，一般选用直径为6～10 mm球囊（球囊直径的选择具体根据术中造影显示血管直径而定），压力 1 419～3 242 kPa，每次持续 1～2 min，重复 2～3次，直至球囊切迹消失，扩张后造影证实狭窄小于30%。若球扩后弹性回缩明显，造影显示狭窄大于30%，可选择直径增加1 mm的球囊，且尽量选用高压球囊，再次进行球囊扩张，直至造影显示扩张满意。对于中心静脉段狭窄，进行球囊扩张后，血管弹性回缩明显，可选择置入支架，置入支架后再次造影，常需再行球囊扩张。术后拔除鞘管，“荷包”缝合穿刺点，在能扪及震颤情况下，轻压穿刺点5～10 min，术后即可经此瘘行血液透析。术后使用低分子肝素或利伐沙班抗凝，维护血管通畅。

1.2.2 PTA治疗自体AVF狭窄开通标准 术后造影证实残余狭窄率小于30%，术后能经此内瘘进行有效透析 2～3 次/周，能维持 1 个月以上[4]。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

27例患者中，经内瘘静脉端或动脉端显示，共35处狭窄闭塞，吻合口及附近20处（57.1%），静脉穿刺段12处（34.3%），中心静脉段3处（8.6%）。单纯球囊扩张24例（88.9%）；球囊扩张后置入支架 3例（11.1%）。手术即时开通率为100.0%。

2.1 并发症及处理 1例患者术中开通内瘘血管后出现心力衰竭，积极纠正心力衰竭；1例患者术后穿刺点渗血，在能闻及血管杂音条件下压迫穿刺点。并发症发生率为7.4%（2/27）。2例患者术后第2天均能经该血管通路进行有效透析，透析流量大于200 mL/min。所有患者均无血管破裂、肺栓塞等严重并发症。

2.2 随访 术后1、3、6、12个月进行门诊随访，采用查体及超声检查对AVF进行评估，震颤、杂音减弱或消失，和（或）经超声证实狭窄超过50%即为再狭窄，需对其进行干预。术后1个月随访未发生再狭窄病例，通畅率为100.0%；术后3个月随访，1例发生再狭窄，通畅率为96.3%（26/27）；术后6个月随访，5例发生再狭窄，通畅率为81.5%（22/27）；术后12个月随访，9例发生再狭窄，通畅率为66.7%（18/27）。所有再狭窄病例，均再次行PTA，术后血管通路恢复通畅。

3 讨 论

自体AVF失功是指血管通路因血栓形成、管腔狭窄及闭塞，引起血透通路血流量显著减低，低血容量而不能给患者提供足够的血流量进行充分的血液透析[5]。因低血压、反复穿刺、血流动力学改变、压迫不当、血管硬化、血管内膜增生、血栓形成等因素，导致内瘘口及其周围血管狭窄、闭塞，是内瘘失功的主要原因[6]。以往一旦发生内瘘失功，常采取外科手术另建通路，这使得透析患者等待内瘘成熟时间长，临时置管率及相应并发症增加，血管资源消耗大。随着腔内技术的飞速发展，为透析患者内瘘狭窄闭塞的治疗提供了一条新思路。该技术具有创伤小，可重复进行，疗效确切，术后即时可用，能最大限度地保存透析患者的血管资源。

本研究共收集27例患者，手术即时开通27例，开通率为100.0%，治疗后 3、6、12个月通畅率分别为96.3%、81.5%、66.7%，稍高于文献报道的PTA术后6个月内瘘通畅率（75.0%）和12个月内瘘通畅率（56.0%）[7]。腔内治疗主要适用于以内膜增生为主的狭窄闭塞病变，而以血栓形成为主的病变，建议切开取栓或置管溶栓，对于2种混合性病变，也可采用先切开取栓，再进行腔内球囊扩张。大多数终末期肾病尿毒症患者，钙磷代谢紊乱，血管钙化严重[8]，加之内膜增生，普通球囊不能达到满意的治疗效果。TREROTOLA等[9]研究统计，要达到充分扩张，超过半数病变需要压力大于1519kPa，部分需要压力大于2 026 kPa。高压球囊的治疗效果及远期通畅率高于普通球囊。普通球囊扩张后，部分病例存在狭窄部位出现弹性回缩，这使得容易导致继发性血栓形成、再狭窄。采用高压球囊扩张后，大部分的顽固性狭窄，能够得到有效的解决，若仍有残余狭窄，必要时采用切割球囊[10]。对于有症状的中央静脉狭窄，首选PTA治疗[11]，但单纯的球囊扩张后有明显的弹性回缩，常需置入支架[12]。有研究表明，针对单纯球囊扩张后的弹性回缩，采用狭窄部位支架置入的短期预后效果优于单纯球囊扩张，中远期通畅率有待进一步观察研究[13]。但中心静脉以外的其他部位自体AVF狭窄病变段，不建议置入支架。也有相关研究表明，药物涂层球囊对治疗内瘘狭窄的疗效有所增加[14-15]。目前本中心应用较少，有待进一步应用推广。对于腔内治疗后再狭窄的处理，仍然可以采用PTA治疗[16]，但对于腔内治疗后，短时间内反复发生再狭窄，需充分评估内瘘动脉、中心静脉段在内的整个血管通路后再制订治疗方案，必要时需另建透析通路。

综上所述，基于腔内治疗自体AVF失功能够避免反复造瘘、临时置管，有着节省透析患者血管资源、术后即时可用、短中期通畅率较高、并发症较少、创伤小等优点，已成为透析患者维护血管通路的主要治疗手段之一。但仍需进一步研究，提高其远期通畅率，延长内瘘使用时间。