胆管结石术后T管引流护理研究与进展

艾 昕,郑 锴

(吉林医药学院,吉林 吉林 132013)

T管引流的护理是胆管结石术后引流的必要环节[1]。有研究表明[2]，为了减少手术后恢复时间以及手术后并发症的发生，可以给予胆管结石患者进行护理干预。T管除了具有引流胆汁、引流残余结石和支撑胆道的作用外，还可根据T管引流胆汁的量、颜色和性状了解胆道是否有出血、胆汁外漏等并发症。若能做好T管引流的护理就可以保证手术的效果，防止并发症的发生。现对胆管结石术后T管引流护理进展做以下综述。

1 心理护理

无论是手术前还是手术后，心理护理都是非常重要的一个环节。术前由于患者会对手术存在恐惧心理，可以根据患者情况向其介绍一些有关疾病的基本知识，让患者对疾病有一定的了解，还可以说明有关手术的注意事项等，让患者意识到T管引流的重要性，从而获得安全感[3]。这样可以使患者的紧张情绪得到缓解，能够以最好的状态接受手术。T管引流术后患者，因为病程较长、患者机体免疫力低、术后恢复慢、伤口疼痛，加之术后T管引流造成活动不便，康复时间长等问题，使患者出现烦恼抑郁、心烦意乱等情况。护士可以巧妙地运用心理学知识，主动与患者进行交谈，从而与患者建立良好的护患关系，还应给予患者更多的关心，认真、耐心地做好解释与指导，达到减少心理疾病发生的目的[4]。

2 置管期间的护理

2.1 T管的妥善固定

妥善固定T管可避免发生意外，预防感染等并发症的发生。术后将T管妥善固定于腹壁，不可固定于床单。特别注意麻醉未完全清醒或术后躁动不安的患者，要有专人陪护，并对患者进行适当的肢体约束，防止患者躁动时将管拉出。患者完全清醒后，反复叮嘱患者在翻身或下床互动时注意引流管。尤其是肥胖患者，术后由于腹壁皮肤松弛，导致T管极易发生脱落，应充分发挥胶带的作用，随时调节胶带的松紧度，以免发生T管脱落。一旦不慎将T管滑脱，要立即通知医生给予相应的处理。引流管长短要适宜，过长易弯曲，阻碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘[5]。

2.2 观察胆汁的量，颜色和性状

术后认真观察并记录T管引流出胆汁的量、颜色和性状。成人术后24 h内引流量约300～500 mL，随着病情的恢复，引流量可减少至200 mL。若胆汁量突然减少甚至消失，则提示引流管受阻或发生松脱。若胆汁量突然增多，则提示胆道下段发生梗阻[6]。胆汁正常为黄绿色、清亮、无沉渣。在术后1～2 d胆汁呈淡黄色浑浊，之后逐渐加深，清亮，呈黄色[7]。

2.3 保持引流通畅

对引流管的护理情况与术后愈合程度息息相关。要时刻注意引流管放置的位置，患者站立或活动时引流袋不能高于腹部手术切口部位，患者取平卧位时引流管的高度不能超过腋中线。为避免管道滑脱、堵塞、受压、扭曲等情况的发生，在患者进行活动或搬运过程中要时刻注意且小心谨慎，必要时可根据患者病情需要给予适当镇静镇痛药物[8]。有时在引流液中会有血凝块、絮状物、泥沙样结石等现象的发生，此时为了防止管道堵塞，需要经常挤捏引流管。堵塞时需先行负压抽吸，如抽吸失败，需行T管冲洗。T管冲洗时用注射器抽取无菌生理盐水缓慢冲洗[9]，切忌加大压力推注，否则可引起逆行感染，胆泥逆行进入胆管或胆汁外溢。挤压T型管时不可逆行挤压，也会引起逆行感染。因此，为了引流管保持通畅以维持有效引流，需要对引流管进行定期检查。

2.4 无菌操作原则

对于长期带管的患者，需要定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作原则。并且医护人员每天用75%乙醇对患者引流口周围的皮肤进行消毒，并用盐水棉签进行清洁，之后用干棉签。对局部皮肤实施氧化锌软膏涂抹保护，能确保敷料的干燥和清洁，起到降低交叉感染概率的作用[5]。对于腹壁的切口处每天要用碘伏消毒，及时更换敷料[10]。同时，尽量减少病室内的人员活动，严格执行和落实消毒隔离原则，可大大减少感染和交叉感染的概率。引流袋每天无菌更换1次，并检查有无破损。患者处于平卧时引流袋应低于腋中线，是为了防止胆汁逆流造成逆行性感染。术后1周内禁止对引流管进行加压冲洗。

2.5 拔管前的护理

T管一般留置2～3周。在拔管之前需夹管1～2 d。拔出T管之前还要做T管造影，造影后开放T管引流24 h以上，充分把造影剂引流出后，再次进行夹管[5]。夹管后护士应加强观察，并告知患者若出现发热、腹胀、腹痛、黄疸等症状要及时通知护士[11]，避免造影时发生感染。若胆道造影后发现有结石残留，可在6周后经T管取出残余结石。在此期间要注意防止引流管脱落，可以进行定期夹闭T管[12]。

3 拔管时护理

拔管时患者会因疼痛而害怕，表现为拔管时用力摒弃，使腹肌张力增加。另外，精神高度紧张也会影响引流管的顺利拔出，此时要做好心理护理就显得尤为重要[13]。拔管时叮嘱患者处平卧位，让腹部肌肉放松，拔管动作要轻柔且快速。

4 拔管后的护理

拔管后24 h应保证3～4 h卧床休息[14]，减少活动。并且可以使用凡士林纱条填塞引流口，并采用腹带加压包扎2～3 d，从而保证引流口周围皮肤的干燥与清洁。T管拔出后，仍需观察患者饮食、大便和黄疸的消退情况。同时还要注意患者有无腹痛、发热以及引流管口胆汁流出情况，避免胆汁性腹膜炎的发生。

5 并发症的预防与护理

5.1 出 血

可能发生在胆管与腹腔内。胆管内出血，术后早期或后期均可发生，多为结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。护理措施：①严密观察生命体征及腹部体征，若发现生命体征变化，及时报告医师，防止发生低血容量性休克。如果发生出血，可以用1∶1000去甲肾上腺素冰盐水冲洗胆管，但切忌用凝血酶等促进凝血块形成的药物。一旦确诊为凝血块堵塞，冲洗后仍然引流不佳时，应该进行密切观察。并且能观察到有些凝血块可自行脱落[15]。②改善和纠正凝血功能,遵医嘱予以肌内注射维生素K 110 mg，2次/d。

5.2 胆 瘘

胆瘘一般出现在拔出T管之后。胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出极易引起胆瘘的发生。并且胆瘘的发生与许多因素有关：①患者的身体体质因素，患者年老体衰,存在营养不良、低蛋白血症、糖尿病、重症胆管炎,以及T管从胆管口至腹壁切口引出距离过长等均可导致T管窦道形成迟缓且不够牢固[16]；②手术因素，术中损伤胆总管血液供应，导致胆道壁缺血坏死；③拔管时间过早[17]；④胆管发生梗阻；⑤技术问题，T管从腹腔内引出时受压、弯曲或拔管时用力不均等。护理措施：①营养支持；②术后带管期间密切观察患者的生命体征，病人若出现腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，或者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，常提示有胆瘘的发生，应尽快通知医生；③引流胆汁，治疗胆瘘最重要的是将漏出的胆汁充分引流至体外；④维持水、电解质平衡，对于长期且大量胆瘘的患者应补液来维持水、电解质的平衡；⑤防止胆汁刺激、损伤皮肤，为保护患者局部皮肤应在皮肤处涂敷氧化锌软膏，及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料[18]。⑥严格把握拔管的方法，正确拔管；⑦拔管后密切观察患者的腹痛情况；⑧健康教育[19]。

5.3 胆道感染

主要是由引流袋位置过高、护理操作时未严格执行无菌操作原则所致。护理措施：①每日对引流管周围局部皮肤进行消毒，在整个引流管护理过程中严格执行无菌操作；②引流袋需要每日进行更换，平卧时引流袋位置不可高于腋中线，避免胆汁发生逆流造成感染；③术后1周内禁止加压冲洗引流管[20]。

6 健康教育

患者术后进行有效的健康教育能够加快病情的恢复。①饮食指导：注意饮食卫生，指导患者进清淡、易消化、低脂肪、高蛋白、高维生素饮食，要少吃多餐，忌暴饮暴食以及辛辣、油腻等刺激性食物。②避免身体疲劳及精神高度紧张，有利于增强抗疾病能力。③向带T管出院病人和家属进行T管护理的有关指导，向病人及家属交代T管护理的注意事项，例如翻身时注意不要将管脱出、牵拉;平卧和站立时不可将引流管放置过高或过低;尽量穿柔软、宽松的衣服，以防止引流管受压;洗澡时使用淋浴，并用防水敷料覆盖于T管处，防止发生感染[19]。

胆结石手术后做好T管引流的护理是非常重要的。术后制定合理的护理计划，认真做好对患者的心理护理，与患者沟通，使患者了解有关引流的知识，减轻其紧张恐惧心理。加强基础护理，严密观察患者的病情和引流液的情况，可以有效预防并发症的发生，对患者健康的恢复是非常重要的。并且在并发症发生后也应该进行有效的护理，使患者顺利度过术后恢复阶段，尽早康复出院。

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