长期照护机构护士离职意愿影响因素的研究进展

周岚，章雅青，王琳

(上海交通大学 护理学院，上海 200025)

中国从20世纪末开始步入老龄化社会，预计到2050年，65岁以上人口所占比例将达到29.2%[1]，中国老年人的长期照护(long-term care，LTC)服务需求将会日益增多。LTC对于提高老年人的生活质量、减轻社会负担起着举足轻重的作用。护士是LTC的主力军，国内聚焦LTC机构护士离职意愿的研究较少，但国外有诸多研究[2-3]发现，在LTC机构中护士的离职率不断攀升，高离职率大大降低了护理质量，增加了招聘和培训新护士的费用[4]。因此，为关注LTC机构护士群体，改善LTC机构护士的短缺状况，提高LTC服务的质量，本研究对LTC机构护士离职意愿影响因素作一综述，现介绍如下。

1 相关概念

LTC也可称为长期护理或者长期照料，其服务性质是介于老年养老服务和医疗服务之间的一种中间照料服务，服务对象是由于生理或者心理受损而使生活不能完全自理的失能人群，服务内容包括日常生活照料、康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等。LTC服务主要有4个特点：(1)正规与专业，强调专业护理技术的介入；(2)照护的长期性，甚至是无限期的；(3)照护的连续性；(4)保健与生活照料相结合[5]。LTC机构指提供LTC服务的机构，主要有护理院、长期护理医院、养老院、康复机构、社区卫生服务中心、临终关怀等机构，其人力资源一般包括管理人员、内科医生或精神科医生、护士、康复理疗师、护工、营养师等[6]。

离职意愿(turnover intention)是对实际离职行为的一种预测，是雇员离职行为的“心理先行事项”，可以理解为是雇员离开组织的想法或意愿[7]。郭播春[8]认为，个人离职意愿的强弱可以决定实际的离职行为。亦有学者[9]认为，离职意愿是个体在一定时期内变换其工作的可能性，是离职的前因变量。Mobley[10]认为，离职意愿是员工在组织工作期间，经过思考后，有目的地离开原组织，从而导致失去职务和所被赋予的权利，并与原组织脱离关系。Mitchell[11]则认为，离职意愿是意欲离开原组织并寻找其他工作机会倾向的总体表现或态度。

2 LTC护士离职意愿的影响因素

2.1 组织因素

2.1.1 领导力实践 领导力实践与离职率呈显著负相关。 Chu等[12]对加拿大324名来自LTC机构的正式护士和注册护士进行调查，结果显示，在领导力评分上若增加一个百分点，则员工的离职率会降低49%。但Tourangeau等[13]的研究结果却与此相反，领导力实践与离职意愿没有相关性。另有研究[12]发现，若LTC机构的护理管理者离职率低，员工离职率也较低。因此，LTC机构的护理管理者应不断提升自己的领导能力，对护士起到一定的正向榜样作用，从而降低护士的离职率。

2.1.2 组织支持 组织支持是影响LTC机构护士离职意愿的重要因素[14]。McGilton等[15]对加拿大41名LTC机构护士进行质性研究发现，支持性领导的缺乏会使护士的离职意愿增加。Zhang等[16]通过对1589名LTC机构护士调查亦发现，上级和同事的支持与其离职意愿呈负相关，而这些支持与护士的心理健康程度呈正相关关系。因此，在护理管理实践中，上级应该多对护理人员进行鼓励和表扬，对其工作多支持，从而激发护理人员的个人成就感，提升其工作的积极性。

2.1.3 职业发展 职业发展是贯穿人一生的持续发展过程，其每一时期都有应该达成的目标。随着这些目标的实现，个人从中获得心理、社会的成长[17]。Tummers等[18]发现，不充足的发展空间和较少的升职机会，是影响LTC机构护士离职的最主要原因；而消极的工作氛围是影响离职意愿的第二大因素。为护士提供专业发展机会，比如培训，对LTC机构护士的留职意愿十分重要[19]。Yang等[14]研究发现，职业发展在组织支持和离职意愿之间起到了中介作用。当今护士可能认为自己的职业目标和专业能力比工资更重要。因此，护理管理者需要了解护士的需求，使用不同的方式为他们提供职业发展方面的支持，尽可能地满足他们的职业成长需求，以达到留住人才的目的。

2.2 工作本身的因素

2.2.1 工作收入和机构特点 低收入是影响LTC机构护士离职的重要因素之一。有无餐费补贴、交通补贴、保险计划等福利也能影响护士的离职意愿[20]。有研究[21]预测，如果给LTC机构护士增加四分之一左右的补贴或奖金，可以降低三分之一的离职率。此外，在体制内LTC机构工作的护士，低自主权是其离职的重要原因，但对于在体制外LTC机构工作的护士低自主权对离职的影响差异无统计学意义(P<0.05)[18]。Choi等[22]发现，在营利性LTC机构工作的护士工作满意度更低，比非营利性LTC机构中的护士有着更高的离职意愿。

2.2.2 工作负荷 台湾的一项研究[20]发现，工作繁重、工作时间长、工作压力大是护士离职的三大首要因素。繁重的工作负荷会导致更低的组织承诺和更低的工作满意度[23]，进而增加护士的离职率。管理者应当根据护士的年龄、身体健康情况等合理排班并合理分配工作量，减轻其工作负荷。

2.2.3 工作环境 Zhang等[16]提出了一个健康工作环境所要具备的四个关键要素，即同事支持、上级支持、受到尊重、决策权。研究[20]发现，脏乱的工作场所、不便利的交通和硬件设备的缺乏是护士具有离职意愿时对工作环境评价排名前三的因素。一个资金不足的机构会导致资源的缺乏，员工紧缺，并且缺少支持性的领导，护士的留职意愿较低。LTC机构为护士提供健康安全的工作环境以及拥有足够的资源对护士的离职意愿有重要的影响。

有多项研究[24-25]表明，LTC机构护士与同事、患者都能够维持良好的关系是护士继续留任的重要原因。同事和上级的支持能够增加护士对工作的投入[26]。良好人际关系的建立有利于提高工作热情，营造良好的工作氛围，这对降低离职意愿起着极其重要的作用[27]。管理者要加强护护沟通及护患沟通的培训，特别是加强护士和患者的沟通交流，有助于增加护理工作对护士的意义，提升个人成就感，这将有利于离职意愿的降低[13]。

2.3 工作态度

2.3.1 工作满意度 Kuo等[28]对台湾的173名在LTC机构工作的护士调查研究发现，工作满意度作为一个中介变量，能够通过减少工作压力来降低其离职意愿。多项研究[13，25]表明，增加团队凝聚力、提升组织支持感、参与决策的制定、个人成就感、积极的职业态度等，都是提高护士工作满意度的主要因素，且可降低护士的离职意愿。Kash等[29]研究发现，从护士的离职意愿到发生真正离职行为可以由工作满意度、授权水平、受教育程度等方面来预测。若护理管理者能从护士自身出发，制定可操作性强的提升护士工作满意度的方案，这将有益于LTC机构护士队伍的稳定。

2.3.2 组织承诺 韩国一项研究[30]发现，在LTC机构中，组织承诺和组织支持是护士工作实践和离职意愿相关性研究中的重要参量。通过实施积极、高效能的工作实践，来加强组织承诺，尤其是情感承诺和道德承诺，将降低护士的离职意愿，这样能够保证LTC服务的连续性，提高护理质量。

2.3.3 职业倦怠 有研究[13]发现，在LTC机构中，职业倦怠与护士离职意愿呈显著正相关。McGilton等[31]认为，由于LTC机构被照护者的需求日益增加，护士的工作任务越来越复杂，护士承担多重角色，责任重大，加之人力短缺，护士成为特别容易产生职业倦怠的群体。护士除了负责常规的护理工作之外，还要负责心理护理、康复指导、健康教育等工作，因此护士在工作中可能需要更多的独立性和自主性。管理者们应当及时为护士们提供心理上、技术上和资源上的支持，满足护士们的真正需求，以减少职业倦怠。

2.4 人口统计学因素 加拿大的一项研究[32]发现，年轻的护士较少会去LTC机构去工作，年龄越小的护士其离职意愿越高。其中年龄>60岁和<40岁的护士以及经常轮夜班的护士有着强烈的离职意愿。工作经验较少的新护士在毕业后的第1年内体验到的压力非常高，离职意愿高于其他年龄阶段的护士[33]。这可能与年轻护士对自己的工作期望往往过高或者对充满压力的工作环境有着较低的忍受力有关。年龄对护士的离职意愿具有正向预测作用，随着年龄和工龄的增加，离职意愿会逐渐增高[34]。但张瑞敏[35]研究结果却显示,年龄越大，留职意愿越强。有研究[20，28]亦发现，性别、学历、身体健康情况、兴趣、职位、种族、职称、雇佣状态等都是影响LTC机构护士离职意愿的重要因素。关于医院的临床护士离职意愿的研究[36-37]表明，高学历的护士离职意愿更强，高职称的护士离职意愿更低。该结论是否符合LTC机构的护士还需要进一步探究。

3 对我国LTC机构护士离职意愿研究的思考与展望

国内外对于LTC机构护士的离职意愿的研究主要在两方面：其一是探究其影响因素和影响因素之间相互影响的模型上，研究方法多为调查法；另一方面是在影响因素的基础上进行干预措施的研究。这些研究在一定程度上降低了LTC机构护士的离职率，为该领域的进一步研究奠定了基础。通过对这些研究的综合分析，笔者对我国LTC机构护士离职意愿的研究提出以下思考和展望。

3.1 增加跨文化研究 探究LTC机构护理工作者的离职意愿在不同文化背景下的差异，尤其是影响因素的组成差异，包括在每一影响因素上的权重差别。这将有助于开展适合本民族文化特色的护理干预措施，从文化层面和角度来降低离职意愿和离职率。

3.2 开展干预项目的研究 目前,国内对LTC机构护士离职意愿进行干预的相关研究多停在理论层面，笔者认为可以开展相关临床实施干预的项目，并实地跟踪干预效果，从实践中摸索提出一套有效的干预策略来降低护士的流失率。

3.3 从离职意愿到真正离职行为的心理过程研究 虽然离职意愿作为离职行为的前因变量被广泛研究，但是目前对于从产生离职意愿到发生真正离职行为之间的心理过程的研究尚少，在国内外护理领域还很缺乏。如果研究者们能够对此进行探究，将从一个新的视角来开辟护士离职行为的研究方法。此外，揭示护理工作者产生离职意愿后发生的心理变化和行为变化也是一个重要的研究方向。

综上所述，LTC机构护士离职意愿的相关研究在国内尚属空白，需要护理研究者们针对我国目前的国情、不同照护机构的文化背景和现有的人力资源状况，广泛地进行研究，开展针对性地干预，提高护士工作满意度，降低离职意愿，以促进LTC服务事业在我国健康有序地发展。

【关键词】doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.03.007

【中图分类号】 R473.59 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)03-0031-04

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