肛瘘微创手术治疗进展

吕长遥，伍 静，何洪波

(四川大学华西医院,四川 成都 610041)

综述

肛瘘微创手术治疗进展

吕长遥，伍 静，何洪波

(四川大学华西医院,四川 成都 610041)

肛瘘；微创手术

肛瘘是肛管直肠附近间隙因感染化脓，脓液自然流出后导致的疾病，是肛肠科的常见疾病。肛瘘在我国发病率约占肛肠病的1.7%～3.6%，男性多于女性，好发年龄21～42岁[1]。临床表现为病变部位现肛门硬结、流脓、潮湿，并且伴有疼痛感和瘙痒感，一般不能自愈，必须手术治疗[2]。肛门直肠周围包裹肛门直肠括约肌、脂肪及筋膜等组织，传统手术为了根治，多采取挂线的手术方式。这种方式的原理在于：挂线材料具有弹性勒割的功能，能够慢速地勒开括约肌，而且能够引发炎症纤维化反应，固定括约肌，防止回缩分离，避免括约肌在极短时间内被切开而导致肛门失禁，这在中医属于“实挂”的范畴[3]。虽然挂线疗法属于“钝性切割”，但还是切断了部分括约肌组织，当切断的括约肌组织达到肛门外括约肌深部以上层面时，大多有肛门失禁、瘢痕挛缩畸形、潮湿、瘙痒等后遗症,这些会给患者带来极大的痛苦，影响患者的生活质量。所以肛瘘的治疗原则是在维护括约肌功能的前提下治愈肛瘘。在过去的几年间，人们不断提出微创理念，引入微创手术方法，微创术式受到了医师的青睐和广大患者的接受。现就肛瘘的微创手术方法作一综述。

1 引流挂线法(虚挂线法)

挂线主要分为实挂线和虚挂线, 这种方法的功效在于引流、标志、缓慢勒割。过去大部分医师在治疗复杂性肛瘘时首选实挂线,但术后出现了较高的肛门失禁并发症,使用橡皮筋勒割括约肌加重了患者的疼痛，所以后来慢慢被淘汰，改用虚挂线法，虚挂线法摒弃了实挂线法的切割作用，以引流为目的，完整地保留括约肌，减少了肛门失禁的风险。Ege等[4]采用松弛挂线法治疗高位复杂性肛瘘患者128例，有52.3%的患者在1个月以内痊愈，其余患者在3个月内也完全愈合，随访1年，有2例患者复发；Galis-Rozen等[5]采用虚挂线法治疗复杂性肛瘘针对有或无克罗恩病患者，结果显示没有克罗恩病患者的远期肛瘘复发率高，但克罗恩病伴肛瘘患者使用虚挂线法不但能有效的预防脓毒血症发生还能减少肛门失禁的发生率。Kristo等[6]采用改良虚挂线法治疗高位复杂性肛瘘，研究结果显示能有效地改善肛门舒适度，提高生活质量。Kelly等[7]对200例肛瘘患者采用虚挂线法，术后随访3年，研究结果显示96%的患者能很好地耐受虚挂线法，疼痛较实挂线法明显减轻，仅6%的患者肛瘘复发。傅军伟等[8]采用虚挂线结合拖线术治疗高位复杂性肛瘘60例，结果显示这种综合治疗方案在疗效方面表现较佳，患者疼痛感明显降低，创口痊愈更快，对肛门功能的影响更小。陆金根等[9]通过研究发现，在治疗复杂性肛瘘时，实施隧道式支持管脱线术不会对直肠肛门、肛管内外括约肌反射造成影响，而且能够将瘢痕导致的肛管缺损控制在最低范围内，从根本上减少肛门失禁、狭窄、畸形等症状的出现，超过92%的患者经过治疗后症状全部消失，创口平均22 d痊愈。虚挂线法虽然有再次复发肛瘘的风险，但是患者总体痛苦小，生活质量高，是一种安全可靠的手术方法。

2 经括约肌间瘘管结扎术

经括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphincteric fistula tract,LIFT)创建者为泰国Rojannasakula[10]。其操作要点为将位于括约肌中的瘘管结扎后剪断，刮除瘘管壁的感染组织和纤维结缔组织。和肛瘘切除术、切割挂线术对比来看，LIFT术的优势主要体现在无需切断括约肌，不会对肛门功能造成影响。LIFT的主要目的在于闭合内口，将病变的肛腺摘除,将括约肌两侧的瘘管缝合起来，在治疗经括约肌瘘、括约肌上瘘方面能够充分发挥出其优势，甚至可以说除了刚患病并未出现瘘管的患者以外，任何肛瘘患者都可以采用这种方法治疗。Wallin等[11]采集93例肛瘘患者病历进行分析，其中30例患者接收手术治疗，平均19个月的随访结果显示，对首次治疗失败后的患者采用LIFT术式进行二次治疗，47%首次接受其他术式治疗的患者经过二次手术后痊愈，57%首次接受LIFT术式治疗的患者经过二次手术后痊愈。 Tomiyoshi等[12]采用LIFT术治疗肛瘘患者10例，治愈率为87.5%，有1例患者出现大便失禁。Sileri等[13]对26位肛瘘患者进行LIFT手术，平均随访16个月，其一次性治愈率为73%，在4～8周内有27%的患者复发，无一例肛门失禁。韦东等[14]对10例肛瘘患者行LIFT术，结果显示9例痊愈，成功率为90%，未出现1例控制排便力的下降。王晓峰[15]采用LIFT手术治疗复杂性肛瘘40例，与切开挂线术相对比，其痊愈率为92.50%，明显高于对照组的72.50%(P<0.05)；与对照组比较,LIFT术后愈合时间、疼痛持续时间及住院时间短,术中出血量少,术后肛周疼痛评分较低(P<0.05)。王林泉等[16]用LIFT手术治疗复杂性肛瘘32例，与传统切开挂线术比较，在术中出血量、住院时间、疼痛时间、创口愈合时间、创口面积这几项指标上，LIFT组表现更佳。12.50%的患者接受LIFT治疗后出现并发症，对照组这一数据为31.25%；在术后1个月以及整个随访期间，在肛门失禁评分指标上，LIFT组表现优于对照组，LIFT术后1个月肛门失禁发生率为0，LIFT组治疗总有效率(94.88%)较对照组高(84.38%)；LIFT组患者对治疗的满意率(93.75%)较对照组高(78.13%)(P均<0.05)。Hong等[17]对LIFT手术治疗肛瘘的临床疗效进行系统评价，共统计了24篇原始文献，入组1110位患者，经过10.3个月的随访，平均治愈率、肛门失禁、术中并发症发生率、术后并发症发生率分别为76.4%,0,0,和5.5%。研究结果显示LIFT与其他治疗复杂性肛瘘的手术方法相比有明显优势。经括约肌间瘘管结扎术作为一项新技术，其临床长期疗效及术后肛门括约肌功能仍需进一步研究。

3 直肠黏膜瓣或肛周皮瓣推移闭合内口

直肠黏膜瓣推移术在复杂性肛瘘的临床治疗上有着广泛的应用，该术式的操作要点为[18]:麻醉后探查瘘管的走形及内口，肛周外口处做椭圆形切除，采取隧道式剔除方法，尽可能地剔除瘘管壁的纤维结缔组织及坏死感染组织，在距离内口下端0.5 cm的地方切出舌状黏膜瓣，使其呈半月形，梯形亦可，确保黏膜瓣中存在黏膜及其下层还有环肌层，基底部的宽度超过顶部一倍，确保血液供应的充足，避免出现张力。将黏膜瓣下缘内口摘除，将黏膜瓣和肛缘皮肤缝合起来，对内括约肌进行间断缝合修补处理，保持外口开放，作引流处理。Lechner[19]最早于1991年报道直肠黏膜瓣推移术治疗肛瘘患者28例，随访8.1个月，所有患者未再有肛瘘的症状，无1例复发。Ertem等[20]采用松弛挂线结合直肠黏膜瓣推移术治疗经括约肌肛瘘13例，随访34个月，仅1例患者出现术后肛门僵硬及疼痛，无肛门失禁及复发。陈伟伟等[21]采用黏膜下移保留括约肌术治疗肛瘘13例，12例(92.3%)经过治疗后痊愈，切开挂线组一次性痊愈10例(77.0%)，在肛门疼痛、肛缘水肿评分两项指标上，治疗组表现更佳(P<0.05)。徐民民等[22]对英夫利昔单抗联合直肠推移黏膜瓣治疗克罗恩病肛瘘的临床疗效和安全性进行初步探讨，结果显示10例患者中有9例患者的瘘管闭合，1例患者术后发生黏膜瓣感染。瘘管闭合时间最短为1周，最长为4周，平均为2周。经过治疗后，肛门自制功能并未发生明显变化，并且在治疗的过程中，并发症发生率为0。术后0.5～3年随访结果显示，其中有1例患者于术后10个月发生肛瘘复发。

由于直肠黏膜瓣推移术有致黏膜外翻、缺损、肛周潮湿等并发症，为了解决这一问题，研究出肛周皮瓣推移术。肛周皮瓣推移术与直肠黏膜瓣推移术类似，最大的不同之处在于这种新术式取肛周皮肤为瓣。Zimmerman等[23]报道肛周皮瓣推移术治疗肛瘘的治愈率为78%，有30%的患者出现了肛门功能减退。直肠黏膜瓣推移术和肛周皮瓣推移术治疗复杂性肛瘘时要彻底清除感染灶，充分闭合内口，由于该术式不损伤肛门括约肌，失禁风险小,所以可重复治疗。手术成功的关键在于保证黏膜瓣或皮瓣的血供,血供不足是失败的主要原因。

4 生物材料应用于肛瘘

4.1纤维蛋白胶封闭术 和传统手术相比，这种新术式治疗肛瘘的优势为：肛门以及括约肌功能不会因手术而损伤。采用这种术式时，首先将病变的肛腺、内口摘除掉，然后进行4～6周的挂线引流处理，瘘管炎症消失后，挂线皮筋附近肉芽生长完全，抽离皮筋，轻刮瘘道，量取瘘管长度，通过3-0可吸收线将内口缝合起来。根据测量的长度，将纤维蛋白胶导管从外口部位伸入，一边注射，一边抽离注射细管，直至外口完全封闭。Sentovich[24]通过研究发现，通过这种术式治疗肛瘘，能够帮助85%的患者摆脱疾病困扰，不过从长期疗效来看，该术式的有效治疗率只有69%[25]。Zmora等[26]以60例肛瘘患者为对象进行研究，给予该术式治疗，半年随访结果显示，53%患者症状消失，De Parades等[27]报道的治愈率为50%，情况基本相符。尽管纤维蛋白胶治疗肛瘘有一定效果,但随着时间的推移，其一次性根治率和肛门失禁的风险大大高于传统手术[28]。纤维蛋白胶治疗肛瘘失败的主要原因是有两方面，一方面是纤维蛋白胶脱出，另一方面是炎性组织清除不完全。

4.2医学生物组织补片及肛瘘栓填塞术 这两种术式的发明为肛瘘疾病治疗开辟了全新的方向。以猪小肠黏膜中的脱细胞基质为原料，合成补片以及肛瘘栓，两种合成物唯一的区别在于剂型不同，操作要点为：对瘘道进行搔刮处理后，使用补片将内口、瘘道充满。Ratto等[29]课题组以11例肛瘘患者为对象进行研究，为期5个月随访结果显示，72.7%的患者症状完全消除。Jamshidi等[30]对7例开放性损伤引起的肛瘘患者进行治疗和研究，其中6例接受生物补片治疗，结果瘘口闭合率为83.33%。Herold等[31]对60位肛瘘患者采用肛瘘栓治疗，随访1年后治愈率为52%，34%的患者再次手术，无肛门失禁风险。Saba等[32]研究结果显示：随访22.7个月，肛瘘栓的治愈率为83.3%，其中1例患者术后6 d发展为肛周脓肿。Nasseri等[33]对使用肛瘘栓治疗克罗恩病并发肛瘘的临床研究进行系统评价，纳入了16个临床研究，结果显示肛瘘栓应用于克罗恩并发肛瘘患者是安全、可靠，并发症低的一种治疗方法。宋维亮等[34]在国内首次设计并使用脱细胞异体真皮基质，剪裁成肛瘘栓治疗低位肛瘘，报道50例患者，愈合时间12．1d，随访3～6个月，治愈率为80%。胡云龙等[35]应用脱细胞异体真皮基质填塞治疗高位肛瘘，治疗组术后相关指标如肛门失禁(2=5．532，P=0．019)、肛门畸形(2=4.457，P=0.035)、术后疼痛时间(t=19.652，P=0.033)、术后愈合时间t=14.186，P=0．003)及生活质量评分(t=13.188，P=0.041)差异均有统计学意义(P均<0.05)，明显优越于挂线组，但复发率(2=4.127，P=0.042)较挂线组偏高。

Xu等[36]将肛瘘栓与直肠黏膜推移术治疗肛瘘的临床研究进行系统评价，纳入了10个研究，包括778位患者，结果显示：在愈合率、并发症发生率和复发率上，2组对比差异无统计学意义(P=0.55，P=0.78和P=0.23)，但AFP组的肛门失禁发生率低于MAF组(P=0.04)。AFP组的术后生活质量优于MAF组。AFP组的术后疼痛持续时间、愈合时间和住院时间较MAF组缩短，治疗费用亦低于MAF组。

4.3Bio-LIFT和LIFT-Plug手术 NealEllis[37]对传统的LIFT术式进行改良，在此基础上发明出全新的Bio-LIFT术式，新术式采用生物补片填充瘘道，生物材料在瘘管断端之间形成物理屏障，且材料具有一定的抗感染能力，无排斥性，而且能够和宿主结构完美地融合在一起，因此在治疗肛瘘方面有更高的成功率，使创口在更短的时间内愈合。LIFT-Plug术是由王振军[38]提出。将LIFT术式和脱细胞材料结合起来形成一种兼备二者优点的方法。手术步骤：探查瘘管走行，找到内口，若内口很难穿出，不能勉强，防止出现假内口，触摸探针靠近直肠黏膜。在探针的引导下，在瘘管上方朝肛缘括约肌间沟方向切开1.5～2.0 cm，形状为弧形的创口，沿着括约沟将瘘管剥离开来，通过3-0可吸收线将内括约肌位置的瘘管缝合起来，然后朝着外括约肌将该侧的瘘管剥离并切断，摘除1～2 cm管道。对内外括约肌中病变的肉芽组织、皮下到外括约肌瘘管中的病变肉芽和纤维结缔组织进行搔刮处理，先后使用甲硝唑、生理盐水清洁瘘管。将脱细胞真皮基质材料(ADM)从外口置入进去，用3-0可吸收线缝扎内括约肌处瘘管，再向外括约肌分离切断外括约肌侧瘘管，切除1～2 cm管道。用3-0号可吸收线将瘘管一端与外括约肌缺损处一起缝闭，这样脱细胞材料另一端从瘘管引出，修剪外口处补片使之与皮肤平齐。内外括约肌间切口予以间断疏松缝合。王振军认为LIFT-Plug术继承了LIFT和Bio-LIFT术式微创和切除感染源的优点，但避免了LIFT和Bio-LIFT将瘘管开放愈合时间长的缺点。Han等[39]将LIFT-Plug术和LIFT术的临床疗效对比进行了多中心的临床研究，结果显示LIFT-Plug术的平均愈合时间为22 d，LIFT平均愈合时间为30 d(P<0.001)；2组的VAS疼痛评分比较差异无统计学意义(P=0.13)。LIFT-Plug组的治愈率明显高于LIFT组[94.0%(95%可信区间89.7%～98.3%)vs 83.9%(95%可信区间77.2%～90.6%)，P<0.001]。随访6个月，无一例肛门失禁和复发病例。临床实践证明，和LIFT、Bio-LIFT相比，LIFT-Plug有着明显的优势，尽管这种方法的长期疗效并未得到有力的证明，不过它在治愈率、愈合时间方面具有良好的表现，可以考虑在实践中推广应用。

5 可视辅助系统下肛瘘治疗术

可视辅助系统下肛瘘治疗术(video-assisted anal fistula treantment，VAAFT) 术式的操作过程为：首先在可视辅助系统帮助下，利用瘘管镜探查出瘘管及其分支走形、内口的位置，然后在视野下，通过电极刀将瘘管摘除，最后通过直线吻合器处理内口。这种术式的主要优势在于发挥了可视系统的作用，能够更准确地定位瘘管、内口，对肛门附近组织造成的影响小，愈合时间短，减轻患者疼痛感。Meinero等[40]开创性地将视频辅助技术引入到肛瘘的临床治疗中来，并运用这种全新的方法治疗136例肛瘘患者，对其中96例患者进行超过8个月的随访，随访结果显示严重并发症发生率为0，2～3个月的随访结果显示，该术式治愈率为73.5%，对其中62例患者进行超过一年的随访，随访结果显示治愈率为87.1%。Schwandner[41]以11例克罗恩肛瘘患者为对象进行研究，对其实施VAAFT治疗，为期9个月的随访结果显示，该术式治愈率达到了82%。Kochhar等[42]用VAAFT治疗82例肛瘘患者，复发率为15.85%，术后疼痛和不适感小。Zarin等[43]采用VAAFT治疗40例肛瘘患者，3例再次手术，37患者术后分别随访6周、3个月及6个月，50%患者在6周内愈合，42.5%患者术后出现少许瘙痒不适，均在8～12 d内消失。Pini Prato等[44]在9名肛瘘儿童患者采用VAAFT术，结果表明VAAFT在儿童肛瘘治疗上更加简单、安全，易于操作。Seow-En等[45]对41位肛瘘患者采用VAAFT术式，研究结果显示：随访34个月后，一次性治愈率为70.7%，有12位患者再次复发并再次性VAAFT术，经过二次手术后，一共有83%的患者症状消失。在国内，王业皇等[46]以29例复杂性肛瘘患者为对象进行研究，在关节镜及其刨削系统的辅助下，实施瘘道隧道式摘除和闭锁式引流治疗，1个月随访结果显示，只有1例患者再次出现疾病症状。国内在这方面的大规模临床研究有待进一步进行。

6 干细胞移植术

间充质干细胞是一种多能干细胞，具有自我更新、多向分化潜能和免疫调节等多种生物学特性。导致肛瘘的主要原因在于创口需要较长时间才能愈合。所以，为了进一步缩短愈合时间，学者们将目光瞄准间充质干细胞，首先对瘘道进行搔刮处理，然后注入间充质干细胞，将内口缝合起来，封闭内口。这种方法的优势在于不会影响肛门括约肌功能，并且能够对同一个患者多次应用，然而治疗成本较高。Herrerosd等[47]在一项Ⅲ期研究阶段获得了83.3%的治愈率。Ferrer等[48]在狗身上制成克罗恩合并肛瘘的动物模型，再使用人间充质干细胞进行治疗，注射1个月后，6只狗完全能够耐受，未出现排异反应，狗血清白介素-2和白介素-6下降，3个月后6只狗的瘘管全部愈合，但在6个月时有2只狗的瘘管复发。Panés等[49]采用间充质干细胞治疗克罗恩合并肛瘘患者212例，展开多中心、随机、双盲、安慰剂对比研究，结果表明：采用干细胞治疗组比安慰剂组更能缓解患者的肛门症状(50%vs34%，P=0.024)。国内没有学者涉足该领域的研究中。随着研究成果的不断丰富，干细胞移植术在治疗肛瘘方面的价值将更加充分地体现出来，帮助更多的患者摆脱疾病困扰。

综上所述，如何解决根治肛瘘与保护肛门功能之间的矛盾仍是目前肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘手术中比较棘手的问题之一。传统的切除括约肌的手术方式如肛瘘切开术、肛瘘切除术、肛瘘切开挂线术等对肛门括约肌的创伤都较大，术后恢复时间长，患者痛苦不堪，肛门易于缺损及变形，肛门失禁率高。所以，临床肛瘘的治疗不应一味强调彻底性，应该权衡肛门括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤程度之间的关系。肛瘘的治疗应提倡微创理念，尽量减少肛门括约肌功能的损伤，保护肛门功能。近年来出现了不少保留括约肌术式，虽处于初级阶段，疗效评价不一，但经过不断研究，总结经验教训，微创的、修复性的、不损伤肛门外观和功能的治疗方式在未来会在很大程度上取代传统术式，这是肛瘘治疗的方向。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2018.01.031

R657.16

A

1008-8849(2018)01-0106-06

何洪波，E-mail:18980601615@163.com

四川省科技厅科技支撑计划项目(2015SZ0145)

2017-03-15