通利二便法联合西药治疗小龙虾致横纹肌溶解综合征医案1则

汪四海，韩宁林，李雪苓，曹承楼，刘健

安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

通利二便法联合西药治疗小龙虾致横纹肌溶解综合征医案1则

汪四海，韩宁林，李雪苓，曹承楼，刘健

安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

横纹肌溶解综合征；小龙虾；通利二便法

2016年8月17日，本院急诊科接诊1名横纹肌溶解综合征患者。患者病发前曾食用小龙虾，排除创伤、饮酒、药物、感染、过量运动、代谢异常、遗传性疾病等诱因后，临床诊断为小龙虾横纹肌溶解综合征。本例小龙虾横纹肌溶解综合征患者采用通利二便法结合西药治疗，效果良好，结果报道如下。

1 病例介绍

尚某，女，25岁，食用小龙虾后出现胸背部疼痛，辗转反侧，难以入睡，伴有恶心欲吐。2016年8月16日晚20：30，尚某与其父在合肥市蜀山区某大排档吃小龙虾、家常菜等。患者当晚食用30多只小龙虾，饮冰矿泉水1瓶，无饮酒，无饮碳酸饮料，次日凌晨2点，出现胸背部疼痛，伴有恶心欲吐感，四肢乏力，无肉眼血尿，无黑便，无畏寒发热。当晚就餐的其他人员(包括其父亲)均未出现相同或相似症状。

8月17日清晨7点到安徽中医药大学第一附属医院急诊科就诊，急诊门诊心电图示：窦性心律，血常规及电解质、肾功能正常；心肺功能五项[包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)、肌钙蛋白、D-二聚体]示 CK-MB 37.7 ng/mL(正常值＜4.3 ng/mL)，MYO＞500 ng/mL(正常值＜107 ng/mL)，肌钙蛋白和D-二聚体数值在正常范围内；尿常规示隐血(BLD)++。急诊门诊医师经过询问病史，结合化验结果，排除过量运动、饮酒、药物、感染、遗传等因素，拟“小龙虾致横纹肌溶解综合征”收入本科室。入院时查体：T：36.5℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：123/86 mmHg。神清，精神不振，心肺腹(-)，胸椎两侧肌肉压痛(+)，无肿胀，无皮疹，双侧肾区叩击痛(-)，双侧输尿管压痛点压痛(-)，双下肢无水肿，神经系统检查未见明显异常，舌质红，苔薄白，脉弦数。

入院后，西医予以生理盐水250 mL加入地塞米松5 mg，静脉滴注，同时予以保护肝脏(谷胱甘肽)、保护心肌(左卡尼汀)、碱化尿液(碳酸氢钠)、保护胃黏膜(奥美拉唑)、大量补液(含维生素C、转化糖电解质等，总补液量每天4 000～5 000 mL)等处理，中医予以通利二便，健脾和胃之剂，方中大黄6 g，茯苓、炒白术各10 g，薏苡仁15 g，炙甘草3 g(水煎服，每天1剂，分2次服用，6剂)。嘱患者多饮水，勤排尿，勿食辛辣刺激食物。

2016年8月18日，血常规示：白细胞计数8.84×109/L，中性粒细胞百分比77.10%，中性粒细胞计数6.81×109/L，淋巴细胞百分比15.00%，嗜酸性粒细胞百分比0.30%，血小板计数173×109/L，红细胞计数4.30×1012/L；生化全套示：乳酸脱氢酶358 U/L，血管紧张素转化酶120.15 U/L，α-羟丁酸脱氢酶324 U/L，肌酸激酶2707 U/L，肌酸激酶同工酶169.9 U/L，超敏C-反应蛋白8.41 mg/L，天门冬氨酸氨基转移酶67 U/L。凝血常规未见明显异常，尿常规示白细胞60.90 μL，红细胞35.50 μL，上皮细胞 44.80 μL，小圆上皮细胞 10.20 μL，酮体(+)，潜血阴性，尿微量蛋白五项(-)，24 h尿蛋白定量0.14 g/24 h。胸片及心电图无明显异常。大便每天3次，偏稀，量较多，无黑便，24 h尿量4160 mL。

2016年8月19日，查心肌酶谱及蛋白标志物示天门冬氨酸氨基转移酶41 U/L，α-羟丁酸脱氢酶313 U/L，乳酸脱氢酶342 U/L，肌酸激酶1 148 U/L，肌酸激酶同工酶23.2 U/L。肾功能正常，尿常规(-)。大便每天2次，偏稀，量较多，无黑便，24 h尿量4 050 mL。

2016年8月22日，再次复查心肌酶谱示乳酸脱氢酶295 U/L，CK 89 U/L，CK-MB17.0 U/L；肝肾功能正常。尿常规(-)。大便每天2次，质稀，量较多，无黑便，24 h尿量4 200 mL。今日患者无明显背部疼痛，无恶心呕吐，二便正常，予以办理出院。

2 讨论

横纹肌溶解综合征(Rhabdomyolysis，RM)是横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，肌细胞内容物(如肌红蛋白、离子、酶等物质)释放入血液中的临床综合征，常伴有代谢紊乱和急性肾功能衰竭等一系列并发症[1]。其原因很多，大体上可以分为创伤性因素(挤压伤、过量运动等)和非创伤性因素(饮酒、药物、食物、感染、代谢异常等)。其临床表现为肌肉酸痛、四肢乏力、酱油色尿，主要特征有血肌酸激酶、肌红蛋白增高和肌红蛋白尿。此患者为小龙虾致横纹肌溶解综合征，比较罕见，主要表现为胸背部疼痛，伴有恶心感，四肢乏力，无酱油色尿，实验室检查提示血液中肌酸激酶、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶显著升高，乳酸脱氢酶轻度升高，尿中隐血阳性。排除饮酒、药物、运动、创伤、代谢紊乱等因素，临床诊断为小龙虾横纹肌溶解综合征。

小龙虾致横纹肌溶解的机制目前尚不明确，其可能的机制有：①小龙虾本身含有寄生虫和细菌等；②小龙虾蛋白含量高，在常温下容易变质，小商贩在其中加入了防腐保鲜的化学成分；③患者本身具有过敏体质。这些因素导致了患者横纹肌细胞通透性改变，大量物质释放到血液中。治疗的基本原则是迅速解毒、保护细胞、碱化尿液、大量补液、维持电解质平衡等处理，伴有肾衰者多采用血液滤过或血液透析治疗。该患者使用小剂量激素，目的在于减轻毒素对机体的炎症反应。既往研究表明，过量的肌红蛋白具有产生氧化应激损伤的能力，抗氧化治疗有利于改善预后，如维生素C、维生素E、谷胱甘肽等[2～3]，故本例患者在上述治疗方案的基础上加用大量的维生素C和谷胱甘肽抗氧化治疗。

小龙虾横纹肌溶解综合征在中医学上相当于中毒范畴，证属毒邪炽盛证。毒邪壅盛，腑气不通，浊阴不降，反而上逆，故见恶心；毒邪壅盛，阻滞经络，脉络不通，故见乏力，肌肉酸痛。根据“腑病以通为顺”的特点，予以通利二便，健脾和胃之剂口服，方中大黄为君药，泻下攻积，泻热逐水，通利二便。中药大黄，《神农本草经》载：“主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”《医学衷中参西录》曰：“大黄，其力沉而不浮，以攻决为用，其香窜透窍之力，又兼利小便。”现代药理学研究表明，大黄中的番泻甙，作用于大肠，能增加肠蠕动，抑制水分吸收，从而促进排便；大黄中大黄素、大黄酸均有利尿作用[4]。臣药茯苓、白术、薏苡仁，利尿通淋，健脾和胃，使毒邪从小便而出，又不伤正气。佐药甘草，缓急止痛，调和诸药，亦为使药。纵观全方，组方精简，诸药合用，共奏通大便、利小便、除邪毒、扶正气之功，以达到“驱邪而不伤正”的目的，故有立竿见影的效果。

本例小龙虾横纹肌溶解综合征患者采用中西医结合的方法治疗，尤其是“通利二便”的中药口服，给邪以出路，使邪从大小便而解，驱邪而不伤正，驱邪与扶正并举，不仅取得了显著的疗效，而且无明显副作用，缩短了疗程，值得临床借鉴。

[1]谢国祥，郭宝福，陈洋，等．食用小龙虾致横纹肌溶解综合征事件的流行病学调查[J]．现代预防医学，2012，39(20)：5239-5240．

[2]赵维，吴广礼，何正佳，等．山莨菪碱对横纹肌溶解致急性肾损伤大鼠肾组织内HO-1表达及肾功能的影响[J]．中国中西医结合肾病杂志，2013，14(1)：17-21．

[3]鞠琴，王立新，孙鑫．酒精中毒合并横纹肌溶解症的诊治体会[J]．临床急诊杂志，2013，14(5)：207-209．

[4]叶冬梅，刘青妍．大黄中蒽醌类化合物对大鼠肠平滑肌条收缩作用影响的研究[J]．中国民康医学，2015，27(21)：67-68．

R249

B

0256-7415（2018）01-0180-02

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.051

2017-07-04

国家自然科学基金项目（81173211/H2708）；安徽现代中医内科应用基础与开发研究省级重点实验室建设项目（科基［2014］62号）；安徽中医药大学青年科研基金项目 (2013qn018)

汪四海（1984-），男，医学硕士，主治医师，研究方向：免疫系统疾病研究。

刘淑婷）