超声引导区域神经阻滞在高龄患者股骨头置换术中的应用进展

梁开远，黄光梅

(广西贵港市人民医院麻醉科，广西 贵港 537100)

随着中国社会人口老龄化问题的出现，高龄股骨头骨折的患者逐渐增多，成为一项亟待解决的公众健康问题[1-2]。尽快实施手术是目前高龄股骨头骨折患者的最佳治疗方案，可明显降低患者的病死率[3-4]。由于高年患者常合并有多种基础疾病(例如高血压病、糖尿病、冠心病和呼吸系统疾病等)且各脏器功能均有不同程度衰退，故患者在围手术期仍有很高的死亡率，特别是年龄>80岁的高龄患者，在麻醉和手术过程中将承担着更高的风险。有研究显示，术中的麻醉方式是影响患者围手术期病死率的独立危险因素之一[5]。因此麻醉方式的选择和麻醉医师的临床技能水平就显得十分重要。目前临床研究表明，超声引导区域围神经阻滞能获得较好的麻醉效果，对患者生理的干扰较小，术后恢复迅速，可降低患者死亡率。特别是对心肺功能极差的患者，超声引导区域神经阻滞可使患者顺利度过围手术期，是临床值得推广的麻醉方法[6]。本文就超声引导区域神经阻滞在高龄危重患者股骨头置换术中的应用进行综述。

1 超声引导区域肢神经阻滞的优势

1.1股骨头置换术手术区域的神经支配：股骨头手术区域是由多个神经支配，前、后方各有两条。前方的神经来自股神经及闭孔神经，后方的来自臀上神经及坐骨神经。股神经发出的关节支，主要来自耻骨肌支，其次为股四头肌支，在关节囊前方支配近侧的内面及远侧的外面；股神经关节支主要分布于髂股韧带的下部，但也分布于关节囊的后上部及耻股韧带。髋关节大部分由闭孔神经供给。闭孔神经的髋关节支纤细，由闭孔管处发出，与旋股内侧动脉关节支经髋臼切迹进入髋关节。此外，关节臀上神经的分支支配关节囊的后外侧的部分[7]。股神经和闭孔神经属于腰丛的分支，坐骨神经和臀上神经属于骶丛的分支，因此要想获得良好的麻醉阻滞效果，则需要对腰丛和骶丛实施较为完善的阻滞。

1.2超声引导区域神经阻滞与传统方法比较：腰丛、骶丛等下肢神经位置较深，又毗邻重要脏器和大血管，传统的体表定位结合神经刺激仪操作方法成功率较低，只有34%～45%[8]，可能发生损伤肾脏、刺破腹膜、直肠等严重并发症。而超声引导下实施神经阻滞具有较多的优点。①超声图像可以清楚显露腰丛、骶丛等神经丛,麻醉医师能在直视下引导穿刺针到达目标位置，能主动地避开重要脏器血管，成功率高达82%～87%[9]，其安全性和可靠性相对更高。②在推注局部麻醉药时可以直接观察到药物的扩散范围，从而避免了误入血管和神经内注射，减少局部麻醉药的使用剂量。③传统的神经刺激仪阻滞方法往往会导致患侧出现痛性肌肉收缩[10]，而超声引导区域神经阻滞可以避免这种不适，起效更快且效果确切，并延长阻滞时间。

1.3超声引导区域肢神经阻滞与全身麻醉比较：超声引导区域神经阻滞与全身麻相比有着其独特的优势[11]。高龄患者常合并有多种基础疾病，例如高血压病、糖尿病、冠心病和呼吸系统疾病等，全身麻醉风险极高，需要经过一定时间的内科调整后才能完成术前准备。临床资料显示老年股骨头骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势[12]。一些研究表明，区域阻滞麻醉优于全身麻醉，采用区域阻滞麻醉患者住院死亡率和肺部并发症风险更低[13]。全身麻醉不能完全阻断手术区域向中枢系统传导痛觉、温觉的信号，所以患者的呼吸循环系统及血流动力会随着术中应激反应的变化而出现较大波动，从而增加高龄患者重要脏器发生缺血损害的风险，如心脑缺血、肝肾功能受损等。尤其是对于术前合并有冠状动脉粥样硬化和冠状动脉狭窄的患者，围术期发生心肌缺血的概率可高达90%以上。全身麻醉的高龄患者还存在术后苏醒困难、使用呼吸机时间延长、肺不张等问题，从而进一步引发的肺部感染、压疮、深静脉血栓及术后谵妄等并发症[14]。与全身麻醉相比较，高效的区域神经阻滞对循环、呼吸系统的影响较小，术前评估时各项指标不必完全达到正常水平，可以适当放宽麻醉条件的限制，只需要达到能够耐受手术的最低限度即可安排实施手术，从而缩短术前准备的时间。另外，因为采用区域神经阻滞的患者在术中尽量维持了术前的生理状态(保留自主呼吸、对循环影响小)，所以术后恢复较全身麻醉快，并且神经阻滞的镇痛效果相对持久，不仅可以减少术后疼痛引起的应激反应，还可以促进患者进行早期患侧肢体的功能锻炼。目前认为与全身麻醉比较，区域神经阻滞麻醉后的患者围手术期心肌梗死和肺部感染、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率减少，住院时间缩短[15]。

1.4超声引导区域肢神经阻滞与椎管内麻醉比较：超声引导区域经阻滞与椎管内麻醉相比也有其优势。有的高龄患者因脊柱畸形、外伤手术史、黄韧带钙化、患肢疼痛等原因导致椎管内穿刺困难或失败，长时间使用抗凝药物导致围手术期硬膜外血肿风险增加等。由于高龄患者机体的生理改变，椎管内麻醉平面的高低往往难以控制，麻醉平面过高易引发低血压和呼吸困难[16-17]。尽管区域神经阻滞也会影响循环系统导致低血压反应，但其持续时间更短且程度较轻。与椎管内麻醉相比，超声引导区域神经阻滞实施后使用血管活性药物纠正低血压的次数和剂量明显较少，术后不影响排尿且镇痛时间延[13]。

2 超声引导区域神经阻滞的临床应用

目前应用于股骨头置换手术的区域神经阻滞可选方案较多，包括骼筋膜阻滞联合腰丛神经阻滞、腰丛阻滞联合坐骨神经阻滞、腰丛阻滞联合骶丛阻滞等。Hotta K等采用超声引导股神经和股外侧皮神经阻滞复合少量的镇静，顺利完成2例有凝血功能障碍和重度限制性通气功能障碍的老年患者股骨颈骨折手术[18]。Devender Kumar等选择50例髋部骨折的患者作为研究对象，在椎管内麻醉前实施超声引导下髂筋膜阻滞，能明显减轻术前疼痛，使患者顺利配合，摆放麻醉体位[19]。Seunguk Bang，MD，PhDa等对22例髋关节置换术的老年患者分组，进行对照研究后认为，行超声引导髂筋膜阻滞在术后24 h疼痛管理中是十分安全和有效的[20]。Rashiq S发现，区域神经阻滞能明显降低股骨头置换术后患者的疼痛视觉模拟评分[21]，持续腰丛神经阻滞也能提供确切的术后镇痛效果，与单独使用静脉自控镇痛相比，患者阿片类药物的用量显著减少且术后谵妄的发生率降低。国内学者赵达强报道了采用超声引导腰丛、骶丛阻滞复合右美托咪定维持镇静完成20例老年髋部骨折手术[22]。梅伟等学者认为，高龄股骨头骨折的患者选择腰骶丛阻滞复合浅全身麻醉的方法，既能有效管理呼吸，避免扩髓时产生的低氧血症、二氧化碳蓄积等，同时也控制了应激反应，减少对循环系统的影响，在临床上值得推荐[23]。

3 超声引导区域神经阻滞的局限性

尽管在超声设备的帮助下，区域神经阻滞更为直观和便捷，但其要求操作者要有高水平的临床操作技能，必须是接受过规范培训的麻醉医师才能实施，并非短时间内就能在临床全面推广。再者，由于区域神经阻滞麻醉的范围并不能完全覆盖股骨头置换手术所涉及的区域，无法全部消除手术时特殊体位给患者带来的不适，因此很多时候需要复合镇痛镇静药。此外，区域神经阻滞麻醉并不能为术者提供最佳的肌肉松弛效果，在进行关节复位时比较困难，而全身麻醉或椎管内麻醉则较少发生此类问题。区域神经阻滞也同样存在禁忌证，例如神经系统疾病、穿刺部位感染和凝血功能异常等。目前关于超声引导下区域神经阻滞的优点，许多结论仍然存在争议，如目前缺少大范围的样本研究表明超声引导下区域神经阻滞比使用神经刺激器更安全或成功率更高，而有经验的麻醉科医师使用传统技术(神经刺激仪)成功率也在85%以上[24-25]。所以要证明超声引导区域神经阻滞的成功率显著或更高，仍然需做大量临床研究。不良反应少是超声引导下神经阻滞的另一个优点，但尚不能认为超声引导的安全性高于神经刺激器。区域神经阻滞由于局部麻醉药的应用和对疼痛的影响，可能会导致患者术后运动功能下降。如何完善并延长术后的镇痛时间，同时不影响患肢活动，需要更多的大样本研究。另一方面，尚无更有力的证据表明区域神经阻滞的远期预后明显优于全身麻醉，需要进一步的多中心、大样本的临床研究加以证实。

4 展望

超声引导下进行区域神经阻滞有很多的优势，能为高龄股骨头置换术的患者提供安全有效的麻醉效果，为急危重高龄患者能够尽快实施手术创造了机会。但这种麻醉方法在我国的临床麻醉工作中还远未普及。相信随着相关实验室研究和临床研究的不断深入、超声设备的不断完善以及麻醉医师不断拓展知识面，加强相关知识的学习、实践与交流，超声引导区域神经阻滞的有效性和安全性会得到不断的提高，在临床麻醉工作中的应用将会有更广阔的前景。