新生儿牛奶蛋白过敏症55例临床分析

宁俊杰

(四川省自贡市第一人民医院新生儿科，四川 自贡 643000)

随着二胎政策的开放，人类摄入食物的多样化、配方奶种类的繁多，新生儿牛奶蛋白过敏症(cow′s milk protein allergy，CMPA)的发病率逐年上升，但新生儿CMPA的临床表现往往不具备特异性，临床医生亦缺乏对此病的认识，常出现误诊漏诊的情况。现将我院新生儿科2014 年4月～2016年3月诊治的55例CMPA新生儿临床资料分析总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：根据中华医学会儿科学分会免疫学组于2013年提出的中国婴幼儿牛奶蛋白过敏症的诊断标准[1]，选取我院2014年4月～2016年3月符合此标准的55例CMPA新生儿，其中男25例，女30例，平均胎龄(38.1±1.5)周，平均发病日龄(13.6±7.4)天，均排除窒息、感染病史。纯母乳喂养新生儿27例，混合喂养18例，配方奶粉喂养10例。有过敏性家族史(父母有过敏性鼻炎、哮喘、慢性荨麻疹)6例。

1.2临床症状：本文选取的新生儿均有CMPA相关的临床表现：①消化道症状：反复呕吐、腹泻、血便、便秘，共有32例，占58.1%；②皮肤黏膜症状：湿疹、荨麻疹、特异性皮炎、口唇或者眼睑血管神经性水肿，共20例，占36.3%；③呼吸道症状：与感染无关的喘息、痉挛性咳嗽4例，占7.2%；全身症状：哭闹、易激惹、拒食、睡眠障碍，共12例，占21.8%。患者均饮食回避2周，期间予以深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉喂养2周，症状明显缓解或消失，最后经家属知情同意后行食物激发试验阳性确诊。

1.3辅助检查:55例CMPA新生儿各项辅助检查结果如下:牛奶特异性LgE测定12例(21.8%):生物共振检测14例(25.4%),检测患儿对一般配方奶或者母乳是否耐受;免疫球蛋白总IgE升高8例(14.5%);大便常规异常15例(27.2%),包括隐血阳性、白细胞、红细胞其中一项或者多项阳性，提示异常：嗜酸性粒细胞升高4例(7.2%)；大便培养阳性0例；贫血5例(9.0%)低白蛋白血症3例(5.4%)。

1.4治疗：临床上一旦考虑CMPA后，患儿即停用一般配方奶及母乳，根据临床表现的严重程度分别给予深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉喂养2周。住院期间同时告知纯母乳喂养患儿(27例)及混合喂养患儿(18例)的母亲，在喂养患儿时注意避免进食牛奶、鸡蛋、花生、鱼、海鲜、坚果、大豆等高危致敏食物2周。出院后嘱患儿家长可继续母乳喂养，8例再次出现症状，均为住院期间检查免疫球蛋白总IgE升高的新生儿。对于人工喂养的10例新生儿，出院后继续给予深度水解蛋白配方奶喂养。

2 结果

给予深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉喂养2周后，所有患儿临床表现均好转，临床症状消失时间(7.6±3.4)d，复查嗜酸性粒细胞及大便常规均正常，患儿出院，出院后随访无明显异常。

出院后纯母乳喂养患儿及混合喂养患儿继续给予母乳喂养，其中8例再次出现症状，均为住院期间检查免疫球蛋白总IgE升高的新生儿。人工喂养患儿出院后继续给予配方奶喂养。

现有39例(70.9%)患儿可耐受一般配方奶，其平均年龄(1.1±0.3)岁。新生儿期8例免疫球蛋白总IgE升高的患儿，仍不能改耐受一般配方奶，其平均年龄(1.70.7)岁。

3 讨论

随着经济条件好转，现在哺乳期妇女摄入的食物越来越多样化，CMPA婴幼儿数目亦日益增多，严重者可影响整个家庭的生活质量及患儿的生长发育，所以需早期认识、干预此疾病。CMPA在新生儿期2～28天均可发生，甚至极少数患者生后第1天即可发病。生后10天左右出现临床表现者居多[2]，与本院研究类似。

CMPA临床表现多样，无特异性，根据临床表现及严重程度可以分为：①轻 - 中度：食物蛋白诱发的直肠结肠炎,表现为腹泻、血便、腹胀、呕吐、肠绞痛，甚至便秘，或湿疹及血管神经性水肿；②重度：除轻-中度症状外，还影响婴幼儿生长发育，导致患儿喂养困难以及多器官功能障碍，出现贫血、低白蛋白血症、循环衰竭和休克等。本院研究发现，CMPA新生儿以轻-中度表现最常见，且以累及消化道为主，其次为皮肤黏膜，而重度新生儿少见。

目前CMPA的发生机制主要包括：①IgE介导的I型变态反应，即速发型超敏反应。目前关于此问题的机制研究得比较清楚，是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞参与所致；②非IgE介导的过敏反应，其机制尚不清楚，可能是由于TH1细胞引起的炎性反应[3-4]。

CMPA的诊断除要求临床医师对本病有一定认识外，还必须依靠饮食回避和食物口服激发试验来进一步明确。婴幼儿一旦出现了过敏症状，母乳喂养的患儿母亲膳食中就应回避含有 CMP和鸡蛋的食物。因为Wilson NW等发现，抗原可以通过母乳传递[5]；对于患有重症特应性皮炎的婴幼儿，患儿母亲还应该回避含有花生的食物，部分国家还应避免小麦、鱼、芝麻等[6]。对于人工喂养患儿给予深度水解蛋白或氨基酸配方奶进行牛奶蛋白的回避。患儿回避牛奶后症状明显好转，甚至消失，即为回避试验阳性，可初步诊断牛奶蛋白过敏，但还不能确诊，需结合皮肤点刺试验SPT和(或)血清牛奶特异性IgE 检测进一步明确[7]。食物激发试验(OFC)是在回避试验阳性的基础上进行口服激发试验，如果未激发出过敏症状，说明激发试验为阴性，可排除牛奶过敏或已免疫耐受；如果激发出客观过敏症状，如再次血便，说明激发试验为阳性，可确诊牛奶蛋白过敏症。该方法是观察患儿对牛奶蛋白过敏的主要手段，是确诊的金标准[8]。需要指出的是，血清特异性 IgE抗体检测和皮肤点刺试验(+)并不是确诊依据，且阴性结果亦不能排除过敏可能，同样的，阳性结果也并不一定就有过敏[9-10]，仅可作为初步筛查手段运用于临床。我院无皮肤点刺试验，采用的生物共振检测，对CMPA筛查亦有一定指导意义[11-12]。本研究发现，新生儿期总IgE升高的患儿获得免疫耐受的时间较其他患儿明显延长，提示总IgE水平可以作为CMPA预测因子之一，与Skripak JM研究一致[13]。但其缺点是本研究样本量小，需继续积累病例进一步明确。值得注意的是食物激发试验需在医院内进行，避免发生过敏性休克。

母乳的优势是其他配方奶无法比拟的。纵观各国指南，CMPA治疗的共同之处是均需继续母乳喂养，但母亲需避食高风险食物，而饮食替代则推荐选用游离氨基酸奶粉或深度水解蛋白奶粉。我国《婴儿牛奶蛋白过敏指南》指出，配方奶喂养的轻 - 中度患儿首选深度水解蛋白奶粉，若患儿食用深度水解蛋白奶粉仍发生牛奶蛋白过敏，则需要更换为游离氨基酸奶粉。重度患儿首选游离氨基酸奶粉[14]。研究发现，大部分患儿在生后 1 年内建立了口服牛奶蛋白耐受[15]，与本院研究结果一致。但应注意饮食替代和饮食回避时的热卡和营养素均衡，避免哺乳期妇女及其子女营养不良。我国《婴儿牛奶蛋白过敏指南》指出，更换其他奶粉，如未水解的羊奶、驴奶等，可能出现过敏交叉现象，不宜选用；但Osman Swar M研究却得出相反结论,认为驴奶组成非常接近人乳，可用于治疗CMPA婴幼儿[16-17]。有研究也指出，水解水稻蛋白配方奶不易致敏，且口感好、价格便宜，挑战了水解蛋白奶粉作为治疗CMPA第一选择的地位[18-20]。

虽然目前对于CMPA的诊治各国均颁布了指南，但是对于此病的诊断仍需谨慎，不应轻易诊断。明确诊断的患儿需及时得到正确的干预，有利于改善症状，有利于恢复正常生长发育，避免过敏的进一步发展，为将来的健康、疾病预防奠定基础。