2型糖尿病临床路径管理与DRGs国内外发展现状*

肖丽红综述，黄振宇审校（柳州市人民医院质控科，广西545006）

近年来，国家卫生计生委出台了一系列公立医院改革的方案，其中进一步推进临床路径管理与费用结合，逐步推广诊断相关分组（DRGs）的预付费制度是医院改革的核心内容。我国的2型糖尿病临床路径管理需逐步与DRGs付费结合，达到控制费用、保证质量、提高效率的目的，这一方向将被众多临床医师及医院管理者探索。

1 DRGs与临床路径的起源与发展

DRGs主要是根据疾病的诊断，伴随症、并发症、手术及治疗操作等临床情况，按临床病情复杂程度的同质性和医疗资源消耗的相似性，将病例分成若干组群[1]。DRGs起源于美国，20世纪70年代，为了监测医院的医疗质量和医疗资源消耗，耶鲁大学卫生研究中心分析了169所医院的出院病历，建立了一种新型住院患者病例组合方案——DRGs。1980年10月诊断相关分组预定额支付制（DRGs⁃PPS）被美国国家卫生财政管理局正式作为预付款制度的依据对医院进行经费补偿。目前，美国、澳大利亚、德国和阿根廷等国家均将DRGs⁃PPS作为医疗费用支付的主要方式，日本、韩国、新加坡等国家也开始引进疾病分组概念，DRGs已成为各国推动医疗服务体系改革的重要手段之一。

虽然DRGs能有效控制费用的上涨，但也存在医疗质量下降等问题，甚至因为医疗机构和医务人员为了控制成本会忽略质量。一些评价DRGs预付制的文献[2⁃3]中就提到DRGs会导致供方为减少平均住院时间，让患者提早出院，而患者的状态更具不稳定性。为了实现既减少医疗费用，又不降低医疗质量这一目标，临床路径理念应运而生。

临床路径是针对特定病例，制定标准化治疗模式和治疗程序，医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗中的变数，保证治疗方案的顺利实施。临床路径使医务人员工作有章可循，使诊疗活动流程规范化、标准化。利用临床路径管理科室常见病、多发病会明显提高医疗护理质量，保障医疗安全，减少医疗差错的发生。临床路径兴起于20世纪80年代的美国，90年代以后为西班牙、新西兰、南非、新加坡、日本等国医疗机构广泛采用。从其他国家及中国台湾的实行情况来看[2，4⁃5]，临床路径的广泛开展是医保实行 DRGs⁃PPS 之后，医院为控制成本推出的自觉行为。国外的临床路径兴起是伴随着医疗付费制度变革产生的，DRGs新型付费方式需要一套按病种设计的具有普适意义的规范诊疗计划作为参考，而临床路径研究就为DRGs付费方式提供可靠依据，二者相互依赖、相互促进，成为费用可控、计划可行、质量可靠的科学规范诊疗模式[1，6⁃7]。

2 我国的临床路径与DRGs发展现状

与国外相比，我国的临床路径和DRGs付费研究与发展过程具有中国特色。21世纪初，北京协和医院开展4个病种的首批临床路径试点[8]，华西医科大学第一附属医院、陆军军医大学西南医院先后对骨科手术病种进行了试点研究[9]。随后，关于临床路径的相关文献和报道逐渐增多。2009年10月原卫生部颁发《临床路径管理指导原则（试行）》，2009年12月出台《临床路径管理试点工作方案》。随后，于2010年1月与3月相继2次公布了《临床路径管理试点工作试点医院名单》，标志着我国临床路径管理被全面纳入卫生工作计划。此后的6年多以来，临床路径工作逐渐走向正轨，成为医疗管理中的重要环节。多项研究表明，临床路径管理在我国的应用使得住院时间、费用得到控制，提升了医疗运行效率[8⁃9]。这种以患者为中心的医疗服务模式也在一定程度上解决了医患信息不平等的问题，突出了患者在诊疗过程中的地位，也是新医改形势下，兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理的重要手段[10]。

当前已知临床路径的世界范围发展是DRGs付费方式的产物，而我国长期以来的主要付费方式是按项目付费。因此我国的临床路径在设计和实施时，许多医院按照病种划分，精细化不够，缺乏对病种的进一步疾病分型和对其他影响因素的考虑，使路径方案僵化及过程简单化，影响了入径率，也造成对费用控制的考核方案难以实施[10]。有文献数据表明，临床路径开展初期对费用的降低有明显促进作用，但在中、后期对总费用的影响则体现在对费用的合理性及稳定性的控制上，其发挥的作用难以达到预期[11⁃12]。关于DRGs的相关研究我国从20世纪80年代末就已经开始，北京是我国第1个完成DRGs本土化开发并在辖区医疗机构中系统运用的地区，2008年北京市成功开发出我国第1版DRGs分组方案。然而，由于医疗保险制度及信息化水平的制约一直未得到实际推广和应用。近年来，随着公立医院改革的浪潮和信息化建设的不断发展，DRGs本土化研究突飞猛进，2015年8月北京市医院管理研究所、国家卫生计生委医政医管局联合编写的《CN⁃DRGs分组方案》（2014版）[13]，标志着DRGs分组研究趋于成熟。2015年国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见提出“鼓励推行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式”，DRGs付费推广开始在全国各地付诸行动。这一变革将给医疗机构的运营带来巨大挑战，驱动医院的临床路径管理走向精细化，为临床路径的深入运用提供动力。在医院管理中，临床路径管理如何适应即将推广的DRGs付费，既达到控制费用保证效率又能提高医疗质量的作用，是医院管理者和临床医师将要探索的问题。

3 2型糖尿病临床路径管理在我国发展现状

临床路径应用于糖尿病的管理在国外已经比较成熟，从1999年开始，美国就将临床路径用于糖尿病诊疗，设计了各种类型糖尿病及其并发症对应的临床路径，有效地控制了平均住院费用和再住院率。英国、澳大利亚、新加坡等国家均有这方面的报道，并扩展到糖尿病患者的胰岛素自我管理与教育、门诊随访路径等方面。我国的2型糖尿病临床路径还处在研究探索阶段，2010年随着《临床路径管理试点工作方案》的出台，糖尿病临床路径管理也在全国铺开。已有文献数据证实[14⁃15]，糖尿病患者进行临床路径管理，在缩短住院时间，降低住院费用，减少医疗资料资源浪费和提高患者满意度等方面都颇有成效。而在临床疗效方面，也有多位学者证实，临床路径管理对患者的血糖控制、心理稳定、生活质量等方面均优于普通治疗组[14⁃18]。我们已知糖尿病有着错综复杂的并发症和各种合并症，危险因素多而复杂，而目前的糖尿病临床路径的设计总体比较单一，相当一部分患者不能严格按照路径标准进行治疗，导致降低了入径率或增加了变异系数。为了解决这一问题，应根据疾病的轻重、复杂程度及并发症情况探索不同路径或分阶段制定路径。自21世纪以来，糖尿病临床路径设计多元化、精细化、可操作性的探索在我国的临床路径领域受到重视，糖尿病某一特定并发症或某个治疗的临床路径已有很多研究。曾艺鹏等[14]发现围手术期糖尿病患者实施胰岛素泵临床路径管理可以有效缩短血糖控制达标的时间，减少胰岛素用量，保持血糖稳定。朱恒梁等[19]探索2型糖尿病外科治疗临床路径并进行初步临床实践，证实其具有科学性和可行性，有安全、高效的优势。王爱萍等[20]对糖尿病足的临床路径进行了研究，曹红霞等[21]探索2型糖尿病酮症酸中毒专科诊疗路径取得成效。潘达亮等[22]制定早期糖尿病肾病患者的社区管理临床路径，疗效和费用明显优于普通治疗组。易莲等[23]制定老年2型糖尿病并发白内障患者的术前门诊干预的临床路径有效地降低了住院费用，缩短了平均住院时间。

4 2型糖尿病临床路径管理在新医改形势下的展望

由于我国目前大部分地区仍实施的是按项目付费，糖尿病的DRGs研究尚少。而根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《进一步改善医疗服务行动计划》的要求，DRGs付费的推广将成为医改的重点内容，2型糖尿病的临床路径管理如何与DRGs结合，达到精细化管理，起到既控制医疗费用过快增长又提高糖尿病患者医疗质量的作用，将是2型糖尿病临床路径管理的研究方向。

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