全身麻醉下经纤支镜气管支架植入术治疗大气道狭窄围术期护理

吴玲芳，王海琴

气管、支气管狭窄通常由恶性肿瘤及各种良性病变（结核、异物引起的肉芽肿、机械通气气管切开后狭窄或放疗所致气管狭窄等）引起。临床表现为反复咳嗽、咯血、呼吸困难及憋气等，狭窄严重者可导致窒息、危及生命[1]。而此类患者多为老年人，心肺功能差，一定程度上限制了外科手术治疗。纤支镜下气管支架置入术可有效缓解患者呼吸困难，改善生活质量，为进一步治疗争取时间。本文采用纤维支气管镜直视下置入镍钛合金支架治疗大气道狭窄患者，术后疗效显著，现将护理总结经验汇报如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集嘉兴学院医学院附属第二医院2013年3月至2016年12月严重气道狭窄患者17例，其中男11例，女6例；年龄49～84岁，平均（62.1±13.2）岁。入选患者均有咳嗽及重度呼吸困难症状，合并咯血5例；良性气道狭窄4例，恶性气道狭窄13例；原发病为气管内膜结核1例，气管插管后气管内肉芽组织增生3例，气管癌5例，中央型肺癌7例，食管癌合并食管-气管瘘1例。所有病例手术前均行胸部CT，部分患者行纤支镜或食管镜检查，观察病变程度和测量病变狭窄范围。气道狭窄程度：狭窄段长度：20～25 mm4例，26～30 mm 7例，31～35 mm 6例；狭窄段最小内径2.0～3.0 mm 4例，3.1～4.0 mm 5例，4.0～5.0 mm 8例。

1.2方法 患者静脉全身麻醉后置入喉罩，气管镜明确狭窄部位后，自活检孔插入导引钢丝通过狭窄段之后再前进25cm，退出气管镜后在导丝引导下置入支架推送器，同时气管镜再次进入，确认推送器通过病变部位后，配合医生缓缓释放支架，观察支架位置良好，退出推送器及导引钢丝，再次观察支架位置、气道内径及管腔内情况，吸引支架及其周围分泌物，如有出血可通过纤支镜向局部喷洒稀释肾上腺素。

根据纤支镜及胸部CT检查结果对介入治疗前后气管狭窄程度进行评估；术前及术后2 d对患者气促进行评分，气促评分遵循美国胸科协会评级方法[2]。

1.3结果 所有患者均一次性完成支架置入术，支架准确置入预定位置后复形良好，患者气道狭窄解除，呼吸困难均有较明显改善。术后定期纤支镜复查，良性气道狭窄患者中4例经检查气管壁坚固，管腔通畅，于3～6个月后成功取出支架；13例恶性肿瘤患者术后结合放化疗、靶向药物等综合治疗生存3～32个月，平均21个月。本组中有2例出现血氧饱和度下降，经吸痰、吸氧等处理后病情改善，1例少量血痰，1例发热，无严重并发症发生。

2　护理

2.1心理护理 由于患者大多数存在严重呼吸困难、对手术的未知，导致精神高度紧张，大多数对自身病情悲观失望，术前应做好耐心的心理疏导，用通俗易懂的语言向患者介绍本治疗方法的过程以及可取得的疗效，介绍手术室相关环境，取得患者信任及配合。

2.2术中护理

2.2.1术中监护 应用监护仪密切监测患者血氧饱和度、心率、心律及血压等变化。气道腔内的介入治疗可使患者血氧饱和度（SPO2）下降，在治疗中如发现SPO2＜80%，应暂停操作，给予间断纯氧吸入，必要时撤出气管镜，防止缺氧引起严重并发症，待血氧饱和度恢复后再进行治疗[3]。发现吸引管内血性液体，要及时报告医生并协助查找原因，给予止血药物，根据血压调整补液速度输液，必要时输血。

2.2.2术中配合 术中密切配合医生做好各步骤的工作，当插入导引钢丝退出纤支镜时，配合医生固定好导引钢丝，以免钢丝随纤支镜退出；在释放支架时动作要缓慢，牢牢固定推送器，防止其退出而影响支架释放的最佳位置；待支架膨胀复形后确定支架位置正确，缓慢退出推送器及导丝，推送器不要退出过早，以免造成支架移位。本组由于医护配合好，支架均顺利释放到狭窄部位，且无支架移位及退出等情况发生。

2.3术后护理

2.3.1一般护理 术后6 h嘱患者卧床休息、禁食，若无明显活动性出血及其他不良反应，6 h后可进食进饮、恢复正常活动。患者若出现咽喉部不适属正常反应，告知尽量减少说话，吸入加温湿化气体，3～4 d后不适症状可消失。

2.3.2并发症的护理 咯血。术后观察患者咳嗽咳痰情况，若出现咳出少量咯血或痰中带血，告知患者不要紧张，属正常现象，鼓励其把痰轻轻咳出，保持呼吸道通畅，并密切注意咯血的次数、颜色及咯血量变化，若有增多趋势，需报告医生，必要时使用止血药，或再次进行气管镜检查观察气管内病灶情况，给予局部止血。本组中有4例患者术后出现少量痰中带血，经抗生素及止血药物等治疗，在1～2d内停止，未出现大咯血；防止支架移位。支架移位主要是由于支架型号选择不适当、直径过小、置入支架后膨胀不佳或术后剧烈咳嗽所导致[4]。由于N-T支架自置入后至膨胀到最佳状态需要一定的时间，故在支架置入术后48 h内应避免剧烈咳嗽，从而减少尚未完全膨胀的支架移位概率；积极控制呼吸道感染，指导患者做有效咳嗽，适当给予口服镇咳祛痰药物进行镇咳，以防止剧烈咳嗽而引起支架移位[5]。本组中由于合理的护理，末发生支架移位；支架变形、断裂与支架自身构型缺陷有关。在患者术后出现呼吸困难较前加重、持续剧烈咳嗽用药不能缓解的情况时，应及时行纤支镜检查气道及支架情况，如发现支架变形、断裂，应在气管镜引导下取出支架[6]。本组17例支架未发生变形、断裂及肺部感染。N-T支架为网状结构，即使患者用力咳嗽其呼吸道分泌物仍不易排出，分泌物的潴留则易导致呼吸道感染，且剧烈咳嗽可能引起支架移位。故术后常规遵医嘱使用抗炎化痰药之外，予0.9%氯化钠注射液2ml+异丙托嗅胺2 ml+布地奈德2mg雾化治疗（3次/d），稀释气道内痰液及分泌物，以利于痰液咳出。并鼓励患者多饮水翻身[7]，增加营养支持治疗。本组患者中有5例老年患者咳嗽无力痰液较多不能有效咳出，行纤支镜下吸痰1～2次，其余患者的呼吸道感染均在1周内得到有效控制。

参考文献：

[1] 王广发.中心气道狭窄的介入治疗[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(7):388-391.

[2] 刘文娜,孙建,张维,等.数字减影血管造影术联合气管镜支架置入治疗恶性气道狭窄临床应用[J].中华肺部疾病杂志,2016,9(1):77-79.

[3] 何海燕,吕学东,马航,等.喉罩通气全麻下经纤支镜介入治疗严重气道狭窄8例[J].实用临床医药杂志,2015,19(1):98-101.

[4] 李亚强,陈如华,李强.支架置入治疗48例良性气管狭窄的近期疗效评价[J].国际呼吸杂志,2011,31(8):609-611.

[5] 刘湘萍.记忆合金支架置入治疗大气道狭窄的围手术期护理[J].医学影像学杂志,2011,21(5):714-714,717.

[6] 田洁,张晖,景华.23例气管支架植入术患者的护理[J].当代护士,2013,5(5):26.

[7] 王大雪.纤支镜引导下支架置入术治疗气管、支气管狭窄并发症的观察和护理[J].中国保健营养旬刊,2012,22(2):182-183.