异种脱细胞真皮基质覆盖自体微粒皮治疗大面积深度烧伤

冯 凯

机体大面积深度烧伤后，人体器官会发生多种生理与病理变化，程度严重的感染甚至会威胁到患者生命安全。目前对于大面积的深度烧伤，在临床治疗上依旧没有理想的手段，主要采用切削结痂手术治疗以及生物敷料覆盖自体微粒皮移植治疗[1]。生物敷料覆盖可以起到短期替代皮肤功能的作用，防止严重创面感染，为生物敷料下的自体微粒皮存活创造条件，待微粒皮存活并逐渐扩大融合成片，最终修复烧伤创面。本研究探讨了异种真皮基质覆盖自体微粒皮移植治疗深度烧伤的临床效果，希望为机体大面积深度烧伤的临床治疗方案选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 对2015年1月～2017年1月医院收治的100例大面积机体深度烧伤患者的临床资料进行回顾性分析，按照治疗方法的不同，将患者分为实验组与对照组，各50例。试验组中，男性26例，女性24例，年龄 18～50岁，烧伤面积 50%～80%；烧伤分类：火焰灼烧13例，化学灼伤26，热液烫伤11例；烧伤部位：大腿14例，上臂20例，小腿16例。对照组中，男性27例，女性23例，年龄22～60岁，烧伤面积45%～75%；烧伤分类：火焰灼烧23例，化学灼烧19例，热液烫伤8例；烧伤部位：大腿17例，上臂22例，小腿11例。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：深度Ⅱ～Ⅲ烧伤，且烧伤面积占机体总面积40%以上；充分向患者本人及监护人履行知情告知义务，患者及家属对护理方法、治疗方案知情同意，自愿签署治疗知情同意书；排除具有明显肾脏、肝脏等重要脏器的疾病史患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予烧伤常规治疗，主要是：（1）创面处理：去除创面上的污染物、破溃污秽的表皮，进行清创处理。特重度烧伤病员早期创面早期通常予简单清创或不清创，因彻底清创可能会加重患者休克症状或促使休克发生；如系酸碱烧伤，则需彻底清除水疱疱皮，避免创面进行性加深，创面给予大量生理盐水彻底冲洗，采用磺胺嘧啶银换药，2～3次/d，可有效防止创面早期暴发败血症。同时辅助以大型远红外线治疗仪，促进创面干燥结痂。（2）烧伤综合治疗：①烧伤早期治疗：保持呼吸道通畅，尤应询问患者受伤地点，是否为密闭环境，观察患者面颈部，口鼻等部位，有否声音嘶哑、吞咽困难、刺激性咳嗽、痰中带烟灰等，判断患者吸入性损伤的严重程度，根据病情及时行气管插管或气管切开。对头面颈部深Ⅱ度以上环形烧伤，通常行气管切开，以保证呼吸道通畅，不能待患者出现头颈部创面水肿明显、口唇呈鱼嘴状、出现明显呼吸困难时才紧急行气管切开。出现此情况时，患者往往已出现明显休克症状，极度缺氧，且无法完全配合手术。②检查合并伤：在进行烧伤治疗和合并症治疗时，应首先处理危及生命的损伤，烧伤创面可暂不处理，待合并伤处理妥善、生命体征平稳后，再处理烧伤创面。③建立静脉通道：大面积烧伤患者往往同时伴有四肢严重烧伤，虽仍可进行周围静脉补液治疗，但随着创面严重水肿，液体极易出现通道不畅甚至栓塞。应及时进行静脉穿刺置管，通常采用锁骨下静脉或股静脉穿刺置管，注意保护穿刺部位，防止感染。静脉通道建立后，进行及时液体复苏治疗，按照液体复苏公式，计算补液量，晶体液∶胶体液按2∶1，深度烧伤时可按 1∶1输入，晶体液、胶体液、5%葡萄糖液交替输入。输液过程中严密监测患者生命体征、神志、尿量、肢体末端血液循环等，及时调整液体滴速。④抗感染治疗：早期予高效广谱抗生素静滴，定期进行血细菌培养及创面分泌物细菌培养+药敏试验，依据培养结果调整抗生素。注意防止二重感染。⑤营养支持治疗：患者休克期平稳度过后，及时予营养支持治疗，调整患者各项指标能够达到耐受手术条件，无明显酸碱失衡、电解质紊乱、低蛋白血症、严重贫血等，提高患者术中安全系数。（3）护理措施：最重要的是进行妥善的呼吸道护理，因大面积深度烧伤患者多需进行气管切开术，患者吸入性损伤严重，痰液粘稠不易咳出，甚至形成痰痂堵塞气管套管，因此，呼吸道护理极为重要。痰液的稀释、气道的湿化、翻身叩背等，均是有效防止严重肺部感染的护理措施。

1.2.2 试验组 在对照组治疗的基础上，给予异种脱细胞真皮基质覆盖自体微粒皮移植治疗。自体微粒皮的取材与制备：（1）供皮区的选择：大面积烧伤患者，可供选择的部位极其有限，除面部以外的健康皮肤区均可作为供皮区。以头皮为首选，因头皮可反复多次取皮，且5～7 d即可愈合，不会遗留瘢痕，不影响头发生长，可反复取皮制作微粒皮。慎重选择足底供皮，主要因角质层厚，皮片较硬，作为微粒皮移植后仍易出现角质层过度增生。大面积烧伤患者皮源极为有限，因此，需准确根据创面需要，选择不同的部位、范围，切勿浪费皮源。微粒皮量以微粒皮与创面之比为 1∶10～20 为宜。 （2）术前备皮，剃除毛发，清洁皮肤。取皮区注射肾上腺素以减少出血。以辊轴取皮刀或电动取皮刀取刃厚皮，取皮区加压包扎。取下的皮片放在生理盐水中揉搓，仔细去除游离皮片表面悬浮异物及坏死组织，用剪刀将皮片剪切制成微粒皮，≤1.5mm2/粒。自体微粒皮移植：待麻醉满意后，手术切除创面焦痂，采用涂抹法在创面进行微粒皮移植；然后用脱细胞猪皮进行覆盖，在异种真皮基质上需开适量小孔，以利于引流；采用医用缝合线将创面边缘严密缝合，用碘伏或者庆大霉素盐水等纱布包扎。术后给予抗感染治疗，同时手术当日需要使用止血敏或止血芳酸进行止血，防止由于皮片下积血等因素影响植皮效果。定期进行植皮部位红外线照射，30～45min/次，2次/d。

1.3 疗效评价标准[2]治愈：患者烧伤症状消失，周边皮肤与瘢痕处的皮肤基本相同，皮肤柔软程度相似；显效：患者临床症状明显改善，瘢痕处的皮肤色泽肉眼可见较深，且厚度≥3 mm，加压创面不会发生变形；有效：患者临床症状部分缓解，但是加压创面会发生轻微程度的变形，且瘢痕相对较深；无效：患者临床治疗失败，需要进行再次治疗。治疗总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件分析，计数资料用例和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组50例中，治愈20例（40.0%），显效 16例（32.0%），有效 11 例（22.0%），无效 3例（6.0%），治疗总有效率为94.0%；对照组50例中，治愈19例（38.0%），显效 12例（24.0%），有效 8例（16.0%），无效11例（22.0%），创面愈合总有效率为78.0%。试验组的创面愈合总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

试验组术后创面与异种脱细胞真皮贴附情况较好。术后60 d，试验组已愈合创面均无水泡、溃疡等情况发生，而对照组则有12例创面出现水疱、溃疡。愈合后创面以试验组愈合质量相对较高、皮肤移植后弹性良好。

3 讨论

现阶段，异种真皮基质（ADM）覆盖自体微粒皮用于大面积深度烧伤的临床治疗有着相对理想的效果。本研究结果也显示，试验组治疗的总有效率（94.0%）明显优于对照组（78.0%），且试验组创面愈合质量高于对照组。分析原因可能为，脱细胞真皮已有效地去除了细胞成分与可溶性蛋白，极大地降低了脱细胞真皮的免疫原性，提高组织相容性，其应用在大面积深度烧伤创面有着以下优势：第一，能够减少创面出血和渗出液的蒸发，进而降低创面红细胞、蛋白质等的流失速率；第二，减缓创面疼痛程度，减轻患者的痛苦，提高后续治疗和护理的依从性；第三，减轻创面炎性反应，减少感染的发生，有助于创面肉芽的组织形成；第四，防止在创面愈合之后出现瘢痕；第五，ADM基质有着相对理想的柔韧程度，所以其切割、修剪等术前操作相对简单，并且适用在机体各部位的创面覆盖[3]。

虽然ADM基质覆盖自体微粒皮用于大面积深度烧伤治疗效果较好，但是想要充分提高自体微粒皮移植成功率，在进行覆盖手术操作过程中，需要注意以下几点：首先，尽量选择较厚的异体皮，确保异体皮能够保持比较湿润的状态，进而提供自体微粒皮生长最适宜的氧张力、湿度以及温度；其次，注意自体微粒皮的密度，微粒皮撒布时，应采用漂浮转移法把微粒皮转移至异种皮贴附创面的一侧，同时将供植比控制于1∶10～20以内；再次，相关医护人员应该正确认识到异种皮的外层与内层的差异，移植阶段应该将异种皮内层朝向病患的烧伤创面，严密贴附创面。

综上所述，采用异种脱细胞真皮基质覆盖自体微粒皮移植治疗大面积深度烧伤的疗效显著，且组织相容性好、安全性高，能够有效防止或减轻创面感染和炎症反应，值得临床推广和使用。

【参考文献】

[1]宁勇,刘明锁,刘文文,等.异种脱细胞真皮基质覆盖治疗大面积混合度烧伤患者的效果观察[J].疑难病杂志,2015（5）:523-525.

[2]潘南芳,卓金,王欣,等.异种脱细胞真皮基质移植修复深度烧伤创面[J].中国组织工程研究,2016,20（3）:408-412.

[3]李建伟,江河,黄斌,等.异种脱细胞真皮基质覆盖自体微粒皮治疗大面积深度烧伤的临床疗效体会[J].当代医学,2016,22（36）:68-69.