无鼻腔填塞微创吻合术治疗老年性慢性泪囊炎的临床观察

谢培培，宋学英，齐绍文（解放军第一五二医院眼科，河南平顶山467000）

经皮肤行泪囊鼻腔吻合术是目前基层医院开展最广泛的手术方法，也是一种经典的手术方法。经过多年的临床实践及改进，该手术方法效果确切，但由于传统手术方法时间长、术中出血较多、手术创伤较大，特别是术前鼻腔填塞含麻醉药及肾上腺素的止血棉片，患者痛苦高，尤其对于老年患者手术风险大。如何缩短老年患者手术时间，在减少手术风险的同时又能保证术后良好效果是临床研究的课题。本研究对老年性慢性泪囊炎患者采用无鼻腔填塞微创泪囊鼻腔吻合术，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院眼科2016年10月至2017年2月收治的老年性慢性泪囊炎患者32例（32眼）作为研究对象。其中女20例，男12例；年龄65～77岁，平均（66.3+3.5）岁。所有患者经泪道冲洗，泪道不通，从下泪小点冲洗，上泪小点、下泪小点均反流，并有大量脓性分泌物溢出。术前检查无鼻腔占位、鼻息肉、鼻中隔偏曲、中鼻夹肥大等疾病。所有患者随访8～12个月。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）麻醉：用2%利多卡因2 mL+0.75%布比卡因2 mL混合液进行滑车上神经及眶下神经阻滞麻醉，用2%利多卡因1 mL+0.75%布比卡因1 mL+肾上腺素一滴进行皮肤切口麻醉；（2）暴露泪囊窝：行泪囊区皮肤切口，于内眦角鼻侧3 mm处沿皮纹做一长约10 mm皮肤切口，钝性分离皮下组织至前泪嵴，切开骨膜，用剥离子分离骨膜至泪后嵴，使骨膜及泪囊离开泪囊窝，分离范围上至内眦韧带，不切断内眦韧带，下至鼻泪管口。（3）骨窗制作：将后部泪囊窝处骨片凿穿，用咬骨钳做一骨窗，暴露鼻黏膜，术中注意骨窗位置、大小及边缘整齐，注意尽量不要捅破鼻黏膜，避免术中出血和吻合困难。（4）吻合瓣制作：将一肾上腺素注射液浸润的棉片放置骨窗鼻黏膜处，用于鼻黏膜收缩止血，鼻腔内无须特殊给药。然后将泪囊做一“U”形瓣，除去棉片，将鼻黏膜做一“U”形瓣。术中避免损伤泪总管，做泪囊瓣前，用探针将泪囊前壁顶起切开，以保护泪总管，将传统的工形瓣做一“U”形瓣更易吻合。（5）放置硅胶管：吻合瓣下放置硅胶管，可有效预防吻合口阻塞及瘢痕形成，提高手术的成功率，术后1周拔除。（6）缝合：泪囊及鼻黏膜瓣吻合，并与骨膜断端缝合一针完成，间断缝合皮下组织，皮肤对位后应用医用胶粘合，无须缝线缝合，减轻术后皮肤瘢痕，增强术后美观度。

1.2.2 治愈标准[1]（1）治愈：溢泪、溢脓症状消失，泪道冲洗通畅，无阻力；（2）有效：溢泪减轻，溢脓消失，泪道冲洗，泪道冲洗有轻微阻力；（3）无效：溢泪依旧，溢脓消失，泪道冲洗不畅，从下泪小点冲洗至上泪小点反流。

1.2.3 Schirmerl试验[2]检测泪液清除率（TCR），结膜囊内滴入0.25%荧光素钠5 μL，每10分钟测试1次Schirmerl试验，每次滤纸放置1 min，共3次，泪液清除功能正常者在第1条滤纸以后染色开始消退[3]。

2 结 果

所有患者完全治愈32例，治愈率为100%；有31例泪液清除率正常（96.88%）；无一例发生术中、术后大量出血，无远期泪道再阻塞、瘢痕形成，5例患者出现术后鼻腔内渗血，且未给予特殊处理。

3 讨 论

慢性泪囊炎主要症状是溢泪、黏液或流脓，对于病程长的患者下睑缘皮肤常常出现湿疹及皮下脓肿，睑缘肥厚，结膜炎症常年不愈，严重影响患者的工作、学习和生活，造成其生理和心理不适。慢性泪囊炎是老年人的常见病、多发病，是眼部潜在的感染源，如不及时治疗会引发其他并发症，作为眼部感染灶可向眼内和眶内蔓延。由于患者结膜囊处于带菌状态，若有眼部创伤或行内眼手术可继发眼内炎等严重后果[4]，是内眼手术的禁忌证。而老年人更容易发生眼部其他疾病，特别是需要手术治疗的疾病，如白内障、青光眼等，所以老年性慢性泪囊炎的手术治疗很有必要。目前，治疗慢性泪囊炎最有效的方法仍为传统泪囊鼻腔吻合术[5]。既往由于老年人体质虚弱，多数进行泪囊摘除术治疗，但术后仍存在溢泪，影响老年人的正常生活。有研究显示，对老年慢性泪囊炎行泪囊鼻腔吻合术，术后未造成并发症的发生，且治疗效果与非老年患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[6]。传统泪囊鼻腔吻合术对于治疗老年慢性泪囊炎效果显著。

决定眼科手术安全性的关键因素不仅是手术本身，还包括患者全身情况。老年患者伴随机体生理性衰老过程，全身各器官功能均发生不同程度的退行性变化，潜在的应激能力很差，对手术的耐受性和抵抗能力日趋下降，眼部手术及术后异常的处理必然会带给老年人更多的困难和危险。传统泪囊鼻腔吻合术操作复杂、手术时间较长，患者可能会发生头痛、气闷、鼻痛等不良反应[7]。特别是术前的鼻腔填塞会增加手术风险，患者由于术中通气差，鼻腔有异物感，从而加重了术中痛苦及不适。长时间麻醉药及肾上腺素的止血棉片填塞，对患者的血压、心率等造成不良影响，从而加大了手术风险。本文术前鼻腔内未进行麻醉药及肾上腺素的止血棉片填塞，而是做吻合瓣前将含有肾上腺素的棉片放置鼻黏膜处数分钟，以求达到术中及术后止血效果。同时增加术中患者鼻通气，减轻异物感，避免鼻黏膜损伤，减轻对鼻腔造成的刺激，从而减少患者术后的不适感，减轻患者的痛苦。特别是会降低有高血压等全身病老年患者的手术风险。

目前，常规皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞疗效最好的方法[8]。皮肤切口无须做大，约10 mm即可。医生要充分掌握局部解剖的比邻关系，正确选择骨窗位置，位置准确，减少损伤达到微创。同时术中不剪断内眦韧带，保护眼轮匝肌，保证泪囊及泪小管引流入鼻腔的虹吸作用[9]。为保证患者术后治疗效果良好，制作骨窗时医生要注意大小合适、边缘整齐，术中应精细操作，在吻合口吻合时，边缘平整不翻卷，对位良好。特别注意的是：制作吻合瓣时避免损伤泪总管，吻合瓣边缘应在泪总管两侧，否则术后易造成泪总管瘢痕，肉芽组织增殖阻塞泪总管。

传统泪囊鼻腔吻合术吻合瓣呈“工”字形，形成前叶和后叶，需行后叶吻合缝合术，增加了手术时间及难度，易造成后叶堆积、瘢痕愈合。目前也有术者不进行后叶缝合，但可能造成术后吻合瓣瘢痕形成、异常增生阻塞吻合口，导致手术失败。本文将吻合瓣做一“U”形，无后叶缝合，能减少手术时间及术后瘢痕形成。本文术后观察无远期泪道再阻塞、瘢痕形成的并发症发生。所以，“U”形吻合瓣不仅能减轻术后瘢痕形成，减少并发症、手术时间和难度，还能达到术后效果良好的目的。本文皮肤未缝合，采用医用胶对位黏合，减轻了缝合造成的术后皮肤瘢痕形成，既美观又减少手术时间，同时减少了虹吸作用的破坏。

综上所述，在传统泪囊鼻腔吻合的手术方法上进行改良，既减轻了患者痛苦，又缩短了手术时间，减少了老年患者的手术风险，并保证了术后效果良好，值得临床推广应用。