EUS经胃、十二指肠乳头引流治疗PPC临床分析

陈备金，张 勇

胰腺假性囊肿（PPC）大多继发于急、慢性胰腺炎，少部分亦可由胰腺外伤、胰腺癌并发，各种因素作用下，胰腺受损，胰液外渗、出血及坏死物质局限包裹形成囊肿，因此，囊肿病理上无胰腺上皮层组织，故临床上称之为假性囊肿。治疗方面，内科一般保守治疗，外科手术则包括开放手术内外引流或囊肿直接切除。近年来，随着超声内镜（EUS）技术的日臻成熟，因其既可以置管引流，又可以放置支架进而持续引流等优点，在治疗方面取得重大进展，现在被广泛应用于临床[1-2]。笔者回顾性分析45例超声内镜引导下经胃、十二指肠乳头引流治疗PPC的临床资料，为临床非手术治疗PPC提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2016年1月～2017年9月医院治疗的PPC患者45例，其中男25例，女20例；年龄18～74岁，平均42.6岁；42例继发于急慢性胰腺炎，3例继发于胰腺损伤；恶心、呕吐26例，腹痛、腹胀40例，黄疸6例；PPC位于胰头部12例，胰体、尾33例；囊肿直径≤5 cm的3例，5～10 cm的40例，＞10 cm的2例；单发囊肿41例，囊肿壁与胃壁之间的距离≤1 cm，多发囊肿（交通性分隔）4例。

1.2 纳入标准[3]（1）继发于急慢性胰腺炎、胰腺外伤后的 PPC；（2）经超声、腹部 CT、MRI检查，明确诊断为PPC，囊肿与胰胆管不交通时采用经胃穿刺置管引流，交通时采用十二指肠乳头穿刺置管引流治疗；（3）囊肿经过保守治疗6 w未吸收或无法保守治疗；（4）所有患者均签署治疗前知情同意书。

1.3 治疗方法 治疗前均通过经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查明确胰胆管与囊肿的位置关系：囊肿与主胰管均不相通，经胃引流置入胰管支架如相交通，则选择经十二指肠乳头穿刺引流。经胃引流治疗PPC：通过线阵扫描型超声内镜进入胃内后，在胃内隆起部分寻找距离PPC最近、囊肿壁最薄、血管少的胃壁区域作为突破点，采用针刀电凝、电切胃壁，可见有囊液流至胃腔，吸净胃内容物后，缓慢放入导丝。采用弓形刀扩大胃壁切口直径至1.0 cm，沿导丝放入至少2枚长5 cm的10F双猪尾塑料支架，在腔内盘绕1周放置支架后轻轻滑出，随后退出内镜，缓慢抽出导丝，经鼻腔引出鼻囊管外固定，外接引流袋，后改为负压引流。

经十二指肠乳头治疗PPC：超声内镜进入十二指肠降段后，予以胰管选择性插管造影，明确胰管狭窄部位、程度及长度和囊肿的大小、位置，可直接将导丝经主胰管插至囊腔内，沿导丝置入10F双猪尾塑料支架，后拔出导丝、固定。若囊肿继发出血、感染或囊液黏稠含有较多坏死物质，可同时置入鼻胰管，通过反复冲洗、吸引，减少支架堵塞。若进行中发现囊肿并发出血、感染或囊液黏稠含有较多固体坏死物质，可同时置入鼻胰管，反复冲洗、吸引，以免引起支架堵塞，影响治疗效果。

术后需严密监测患者体温、呼吸、心率、血压变化，注意有无消化道出血、穿孔、感染等相关并发症，同时常规应用抗感染、抑酸、质子泵抑制剂及止血等药物治疗。术后3～5 d复查腹部CT、血常规、C反应蛋白、血淀粉酶等指标；出院后连续随访半年，复查腹部CT（每2月1次）或超声（每月1次），发现囊肿彻底消失后，逐渐经内镜取出内引流管[4]。如随访期间发现临床症状再次出现、超声或CT提示再次出现囊肿考虑为囊肿再发[5]，根据具体情况考虑再次置管引流或外科手术治疗。支架移除3～6个月后再次随访腹部CT。

2 结果

所有患者的囊液均送检培养，其中32例阴性，13例阳性，病原菌为大肠埃希菌10例，肺炎克雷伯1例，溶血性链球菌1例，粪肠球菌1例。45例中，经超声引导经胃穿刺置管引流31例，经十二指肠乳头穿刺置管引流14例，成功42例（成功率93.3%）。其中3例经胃引流术后支架移位，经过调整胃-囊肿引流支架后引流成功；经十二指肠乳头置管引流术后因支架堵塞继发感染3例，经ERCP置管引流反复冲洗后治愈，其中1例还经甲硝唑囊内冲洗；2例术中并发出血，予以内镜下喷洒止血药物后未再出血。术后8 w拔出支架30例，囊肿均完全消失；术后12 w拔管13例，残余囊肿6例，拔管后随访半年，临床症状消失，囊肿逐渐减小，1例因囊内分隔引流不畅而进行第2次超声引导下重新穿刺引流；仅有2例因再次囊肿复发予以外科手术行PPC空肠吻合术，目前所有患者未发现囊肿复发。

3 讨论

PPC是胰腺最常见的胰腺疾病，其发病率约占胰腺囊性病变的75%[6]。其发病机制为各种原因引起胰液外漏、出血、炎症后坏死组织等包裹在胰腺周围或者聚集胰腺内形成囊腔，故囊壁无上皮细胞，由网膜、腹膜、肉芽组织、炎性纤维结缔组织等物质构成。PPC的治疗包括内科保守治疗、经皮穿刺引流、外科手术治疗、腹腔镜手术治疗、内镜下引流。

内科保守治疗主要适用于临床症状较轻，囊肿直径＜6 cm、囊肿形成＜6 w，囊壁尚未成熟，无严重并发症，无法耐受手术或穿刺治疗的患者[7]；全身症状较轻的患者可自行吸收，而病情较重的则不能吸收，甚至可能出现囊肿增大、感染、脓肿形成、黄疸、胰瘘等并发症。经皮穿刺引流针对有外科手术及内镜禁忌、囊肿短期内突然增大或压迫相邻脏器、合并感染、囊壁未成熟的患者，但一方面术中可引起渗漏、出血、肠管及肝脾损伤[8]，术后带管时间长，引流管易感染，拔管后易形成窦道，因护理困难影响患者生存质量；另一方面由于囊液比较黏稠，往往会引起导管阻塞导致引流失败[9]。一直以来外科手术（根据部位选择囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术、囊肿-胃或囊肿-十二指肠吻合内引流术等）因为手术范围广，是PPC治疗的金标准，但手术创伤大、患者住院时间长，特别是并发症发生率及病死率较高，目前逐渐被内镜介入治疗和经皮穿刺外引流等微创治疗取代[10]。

普通的内镜引导下经胃、肠道壁穿刺置管内引流术成功率也比较高，但仅仅适用于在内镜下胃和十二指肠可见明显的PPC凸起，有明显的压迹，囊肿与胃肠道壁的间距＜1 cm[11]，根据穿刺人的经验进行盲穿，故操作上极易引起穿刺部位出血、穿孔等并发症；再则支架堵塞可能需反复内镜下调整支架、处理继发感染等问题。而超声内镜则可解决这一难题，超声下可准确判定囊壁与胃、十二指肠壁间的距离，轻松地避开大血管，选择最佳穿刺点完成穿刺及放置支架。对于PPC超声内镜治疗时机的选择，以前大家认为囊肿直径需超过6 cm，持续时间＞6 w，囊壁达到一定的成熟程度，胃及十二指肠受压明显，方可进行超声内镜引导下穿刺置管引流。现大部分学者认为[12]，囊肿增长速度快，或引起明显的临床症状、胃肠道压迫、胆道梗阻或出现出血或感染等并发症时，均可及时予以治疗。

2014年温静等[13]检索 1994～2012年 118例患者经胃穿刺置管引流94例，经十二指肠乳头穿刺置管引流 24例，成功率为94.9%，并发症发生率为19.5%，囊肿完全消失率为83.9%。本研究45例PPC患者经超声内镜下经胃或十二指肠乳头置管引流治疗，成功率为93.3%，并发症发生率为15.5%，囊肿完全消失率为86.7%，与其大致一致。对于感染，有些学者认为，是由于术中残留物阻塞胰胆管引起引流不畅而引起[14]；但也有人认为，术中放置的支架本身也可阻塞胰胆管引起胆汁淤积而引起感染[15]。本研究中有3例发生支架堵塞导致继发感染，但经ERCP置管引流反复冲洗后治愈，其中1例还经甲硝唑囊内冲洗后好转。因此，当怀疑假性囊肿感染时，可根据引流液细菌培养结果选择敏感的抗生素,还可以用抗菌药物反复冲洗囊肿，防止继发感染。

关于支架拔除时间，有人认为，PPC囊腔消失以及腹痛、腹胀等临床症状缓解后就可以拔管，一般支架放置时间3个月[16]。有研究显示，过早地拔出支架可能增加PPC的复发率，＜6 w是PPC治疗失败的独立危险因素[17]。Weckman等[18]报道，支架移除后复发率为4.8%，故认为可不拔除支架。在本组病例中，考虑到感染的问题，待复查临床症状消失后即予以拔出支架，均为术后2～3个月全部拔除，未等到其自然脱落。以后可扩大临床病例，观察支架自行脱落与拔出的安全性研究。

综上所述，超声内镜引导下的经胃、十二指肠乳头穿刺置管引流PPC因为安全、疗效显著、并发症少等优势，逐渐成为治疗PPC的重要手段。