NT-proBNP联合NLR对高危非ST段抬高型心肌梗死患者早期PCI后近期预后的预测价值

李勇，李占虎，闫小菊，郭丽娟，李凤德

高危急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）目前推荐早期行介入治疗，早期干预可有效减少心肌梗死面积和挽救存活心肌，改善患者预后。但临床中发现，NSTEMI患者即使早期干预梗死相关血管，但仍有部分患者术后（住院期间及出院后）出现主要不良心脏事件（MACE）而影响预后。如何高效预测NSTEMI患者早期PCI后近期MACE的发生是近年来的研究热点。N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）均能预测急性冠脉综合征（ACS）患者近期死亡风险，但两者联合是否能提高对NSTEMI早期介入术后心血管事件预测的价值尚不清楚。本研究主要探讨NT-proBNP联合NLR对高危NSTEMI早期介入术后近期预后的影响，以便提高对NSTEMI患者术后发生心血管事件预测的能力，从而采取相应对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年8月～2016年9月于衡水哈励逊国际和平医院行早期（24 h内）PCI的高危急性NSTEMI患者114例为研究对象。入选标准：年龄30～75岁，所有患者均符合ESC 2015年非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSF-ACS）诊断与治疗指南标准[1]，且GRACE评分＞140分。排除标准：合并全身急慢性感染性疾病；血液系统疾病；免疫系统疾病；肝肾功能异常；恶性肿瘤；近期服用过激素或免疫抑制剂。 本研究经医院伦理委员会批准，并获得患者和家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 NT-proBNP测定所有患者PCI前抽取肘静脉血3 ml，无需抗凝，立即置于4℃冰箱中凝聚1 h，4℃ 3000 r/min离心15 min取上层分离血清，采用Cardiac Reader自动检测分析仪测定。所有操作严格按照Cardiac Reader自动检测分析仪要求进行。

1.2.2 NLR测定所有患者PCI前抽取肘静脉血3 ml混匀后送检。应用Abbott公司CELL-DYN3700血细胞分析仪，采用电阻法与激光计数相结合的原理，进行白细胞分类计数，计算中性粒细胞和淋巴细胞的比值。

1.2.3 首次医疗接触-球囊扩张时间判定首次医疗接触时间（FMC）即救护车到达现场接触患者时间，由胸痛中心提供数据。球囊扩张时间（Ballon）由心内科导管室护士记录。术者计算FMC-to-Ballon时间。

1.2.4 Gensini积分判定以每一冠状动脉（冠脉）的狭窄基本评分乘以该病变部位的系数，即为该病变血管的评分，各病变血管得分总和即为该患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分[2]。

1.3 随访术后随访1年，分别于院内7 d、术后30 d和1年记录不良心脏事件发生情况，院外随访采用电话和门诊复诊相结合的方式，不良心脏事件主要包括再发心绞痛、再发急性心肌梗死、再次血运重建、心功能不全、心源性休克、猝死。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验；心血管事件危险因素采用Logistic回归分析；相关性采用Pearson相关性分析；绘制工作特征曲线（ROC）计算曲线下面积（AUC），敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较对所有患者随访1年，将期间发生MACE的32例定义为MACE组，没有发生MACE的82例定义为非MACE组。两组患者在年龄、性别、高血压、吸烟、血脂异常方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。MACE组患者糖尿病、三支病变比例高于非MACE组，MACE组的FMC-to-Ballon时间较非MACE组明显延长，差异均有统计学意义（P均＜0.05），表1。

2.2 不同随访时间两组患者术前NT-proBNP及NLR水平比较院内7 d、术后30 d和1年发生MACE患者术前血清NT-proBNP、NLR水平均明显高于非MACE组（P均＜0.05），表2。

2.3 随访结果及心血管事件多变量Logistic回归分析随访期间，32例患者发生MACE事件，其中再发心绞痛18例，再次急性心肌梗死5例，心功能不全5例，再次靶血管重建3例，心源性猝死1例。在校正了年龄、性别、既往高血压、血脂异常、吸烟等因素后，糖尿病、病变支数、首次医疗接触-球囊扩张时间、NT-proBNP和NLR是心血管事件发生的独立危险因素（表3）。

表1 两组患者基线临床资料比较 [（±s），（n，%）]

表1 两组患者基线临床资料比较 [（±s），（n，%）]

项目 MACE组（n=32）非MACE组（n=82）t/χ2值 P值年龄（岁） 59.75±9.09 60.23±9.80 0.275 0.601男性（n，%） 19（59.38） 49（59.76） 0.001 0.970高血压（n，%） 19（59.38） 50（60.98） 0.025 0.875糖尿病（n，%） 18（56.25） 29（35.37） 4.143 0.040吸烟（n，%） 12（37.50） 35（42.68） 0.255 0.613血脂异常（n，%） 11（34.38） 27（32.93） 0.022 0.883病变支数（n，%） - - - -单支病变 10（31.25） 32（39.02） 0.598 0.439双支病变 8（25.00） 30（36.59） 1.390 0.238三支病变 14（43.75） 20（24.39） 4.122 0.042 FMC-to-Ballon（h） 15.25±3.46 8.38±2.53 4.820 0.030

2.4 NT-proBNP、NLR与Gensini积分相关性和ROC曲线分析NT-proBNP、NLR水平均与GRACE评分呈正相关（r=0.642，P＜0.05；r=0.715，P＜0.05）。NT-proBNP预测心血管事件曲线下面积（AUC）为0.789（95%CI：0.762～0.815），敏感度82.8%，特异度为83.6%；NLR预测心血管事件的AUC为0.776（95%CI：0.758～0.832），敏感度为81.9%，特异度为82.5%；NT-proBNP联合NLR联合预测心血管事件的AUC为0.902（95%CI：0.813～0.932），敏感度为87.4%，特异度为88.3%，图1。

3 讨论

近年来，NSTEMI发病率逐年增高。与急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）不同，NSTEMI患者既往多有心肌梗死和糖尿病史，冠状动脉多支病变、严重左主干病变比例高于STEMI患者，且患者高龄多见，并发症多，预后较差[3,4]。目前推荐NSTEMI早期行介入治疗，尤其对于高危和极高危患者[5,6]，早期干预能有效减少心肌梗死面积和挽救存活心肌，改善患者预后。尽管早期介入治疗策略使NSTEMI远期不良心脏事件降低，但临床中常发现即使早期干预梗死相关血管，但仍有部分患者术后近期出现心血管事件。如何有效和高效预测NSTEMI患者早期PCI术后近期MACE的发生是近年来的研究热点。

表2 两组患者院内7 d、术后30 d和1年术前血清NT-proBNP及NLR比较（±s）

表2 两组患者院内7 d、术后30 d和1年术前血清NT-proBNP及NLR比较（±s）

注：NT-proBNP：N末端脑钠肽前体；NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比率；与院内7 d的非MACE组比较， aP＜0.05；与术后30 d的非MACE组比较，bP＜0.05；与术后1年的非MACE组比较，cP＜0.05

非MACE组（n=100）NT-proBNP（pg/ml） 1134.56±212.7a 467.89±62.5 1088.74±228.65b 418.73±82.54 1013.58±202.18c 423.55±74.21 NLR 9.64±0.56a 2.84±0.37 8.85±0.29b 3.16±0.30 7.86±0.57c .94±0.33项目 院内7 d 术后30 d 术后1年MACE组（n=8）非MACE组（n=106）MACE组（n=10）非MACE组（n=104）MACE组（n=14）

表3 心血管事件多变量Logistic回归分析

图1 NT-proBNP和NLR的ROC曲线分析

研究认为，NT-proBNP、NLR均能预测急性冠脉综合征（ACS）患者近期死亡风险[7-9]。国内外对NSTEMI危险分层进行了大量研究，Thygesen等[10]研究认为，脑钠肽（BNP）、NT-proBNP联合肌钙蛋白均可改善NST-ACS患者危险分层。与其他生物标记物相比，BNP可能在预后预测方面更具有优势，Nilsen等[11]通过对BNP、肌钙蛋白T、高敏C-反应蛋白预测肌钙蛋白T阳性胸痛患者2年死亡率比较发现，肌钙蛋白T、高敏C-反应蛋白对2年死亡率并没有显示良好的预测价值，而BNP具有较好的预测价值。Schellings等[12]研究认为，NT-proBNP和GRACE积分对急性NSTEMI患者30 d死亡率具有较好的预测价值，两者具有可比性，传统TIMI危险积分并没有显示出良好的预测价值，NT-proBNP对GRACE积分无明显递增预测价值。KAMIR研究[13]认为，TIMI评分对高危NSTEMI心肌损伤程度的预测有局限性，改良评分系统增加了年龄（＞65岁）、既往缺血性心脏病史、Killip分级以及NT-proBNP等指标。改良TIMI评分对NSTEMI患者6个月MACE的发生有较好的预测价值。以上研究说明NT-proBNP在NSTEMI预后预测中具有重要作用。BNP不但和预后相关，BNP还可预测急性非ST段抬高心肌梗死患者冠脉病变程度和严重性[14]。

炎症在ACS进程中扮演着十分重要的角色。NLR作为一种炎性因子被证实与ACS患者的发病率和死亡率相关[15]。Bekler等[16]研究认为，升高的NLR对NST-ACS患者左室收缩功能不全有预测价值，NLR＞3.2是NST-ACS左室收缩功能不全有力的预测因子，入院时的NLR水平对识别高危NST-ACS患者以及采取不同治疗策略有重要意义。NLR对急性心肌梗死PCI后临床预后也具有预测价值，NLR升高PCI后长期死亡率增加[17]。炎症水平的高低与PCI后MACE发生率相关。

本研究探讨NT-proBNP、NLR以及两者联合对高危NSTEMI患者早期PCI后近期心血管事件发生的预测价值，结果显示，院内7 d、术后30 d及术后1年随访发生心血管事件患者（MACE组）的术前血清NT-proBNP、NLR水平均显著高于非MACE组，提示NT-proBNP、NLR水平升高与术后不良心血管事件相关，具有一定的预测价值。Pearson相关性分析显示，NT-proBNP和NLR与Gensini积分均呈正相关。Logistic分析发现，除糖尿病、冠状动脉多支病变、FMC-to-Ballon时间延长外，NT-proBNP和NLR水平升高也是术后心血管事件发生的独立危险因素。研究还对NT-proBNP、NLR单独或联合检测对心血管事件预测价值进行探讨，绘制两者单独及联合检测预测心血管事件的ROC曲线，结果显示，单独检测NT-proBNP预测心血管事件的ROC曲线下面积高于NLR，其敏感度也高于NLR，两者联合预测心血管事件的AUC以及敏感度均高于单一指标检测，这些结果提示：NT-proBNP联合NLR对急性NSTEMI早期PCI后心血管事件预测价值高于单一指标检测。

综上所述，NT-proBNP和NLR对急性评估早期PCI后心血管事件的发生均有一定预测价值，两者联合检测对心血管事件的评估可能更优于单一指标检测。其检测方便、廉价，使其在NSTACS患者早期PCI后心血管事件的预测有更好的应用前景。本研究不足之处，在于NT-proBNP、NLR检测方法不一，检测结果可能存在差异，需进一步确定其最佳的界值，并需大样本研究获得更多的证据支持。