吴焕林从“心痹”论治疑难心肌病经验介绍

何志凌，王侠 指导：吴焕林

广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510120

吴焕林教授是广州中医药大学博士研究生导师，主任医师，岭南中医心病学名家，国医大师邓铁涛学术思想继承人，全国名中医薄氏腹针发明人薄智云教授学术经验继承人。世界中医药联合学会痰证专业委员会会长，世界中医药联合会心脏康复专业委员会副会长。从医三十余年，其学术思想根植于岭南传统医学而不拘泥于地域，擅长发微古论而辨治疑难心血管病，临证针药并重，特别对疑难心肌病有着独到的临证心得与治验。开创性提出以《内经》中的“心痹”论治疑难心肌病，并结合岭南医学“痰湿”致病的学术观点，从病因、病症、病势、病理、治法等对疑难心肌病进行了阐发。

疑难心肌病，是以心肌致密化不全型心肌病、致心律失常型右心室心肌病、围产期心肌病、肥厚型、扩张型、限制型心肌病等为代表的，现代医学在诊断或(和)治疗上尚不明确的一类心肌病。疑，在目前尚无法明确具体致病因素，仅概括为“基因-环境”交互影响；难，在现代医学缺乏针对性的有效治疗手段进行干预，或者治疗上存在矛盾。这类心肌病在中医上尚无定类，既往研究仅针对致病因素[1]，又往往因其发病时有气促、心悸等症状而统属心衰病范畴，但心衰病无疑过于宽泛，失去了心肌病的病因、病势等内涵。同时，此类患者早期发病时症状多样，心律失常、消化道症状不一而足，而且许多患者(尤其是青年患者)明确诊断后可有长达数年、甚至十数年的无症状期，所以用心衰病笼统概括失之偏颇。

1 查病因病症

吴焕林引《中藏经》论：“痹，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也”，指出以“心痹”统驭疑难心肌病的诊治。

首先，源于其病因相和，现代医学证实，在疑难心肌病的发病中，基因或免疫功能缺陷是发病的基础，环境的作用(毒物、感染、炎症)是诱因，持续的免疫反应是发展因素；而“心痹”恰为风寒湿三气杂至，久合于脉，内舍于心而成；《灵枢·百病始生》所谓：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，证于此类患者，正是素体正气不足(基因或免疫功能缺陷)，受外感不时之气(环境诱导)，正不能驱邪，邪恋内痹于血脉，久而合于脏腑，固成顽疾。

其次，疑难心肌病患者往往经历疾病潜伏期的不典型症状、心衰期的氧代谢障碍症状、慢性疾病反复发作的心理负担症状等，单纯用“心衰病”显然不能尽含。而“心痹”在历代记载中恰较为全面地反映了疾病发展过程中的系列表现，无论是《素问·痹论》中“脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”，或是《诸病源候论·心痹候》所言“时害饮食，心里幅幅如满，蕴蕴而痛”，又或是《太平圣惠方》所载“惊悸不安，神心烦满，恐畏惧”“惊跳乍安乍发”。

2 论病势病机

疑难心肌病其中的一个难点在于，致病因素启动以后，心肌持续性重构，迁延难愈，甚至猝死。心痹作为五脏痹的一种，充分体现了这种邪恋于心，重着不治的慢性、恶性病程特点。心痹由脉痹及心，病势上乃体病及脏、由表及里、由痹至极(《备急千金要方·六极门》)逐步加重的过程，预后很差，故《素问·痹论》明言“痹，其时有死者……其故何也？岐伯曰：其入脏者死……”。可见，心痹高度凝练地传达了中医学对心脏顽疾的宏观认识，与疑难心肌病的发展特点契合统一。于病机而言，古人谓“痹者，闭也”，因此，无论从宏观还是微观看，疑难心肌病存在的外周灌注不足、循环瘀血、心肌微循环障碍或者心肌能量代谢障碍，都可统属于心痹的营卫气血闭塞不通，而重点在于心主血脉，所以心痹的气血闭阻不利显得较其他脏痹更为突出：初则心气郁(闭)结，症见心悸、气短、心中揣揣等症；久则或心阳不宣，或暗耗阴血，症见神疲乏力，动则气促、憋闷，四末微凉或兼虚烦不宁；最终损及真阴真阳，或阴邪内盛，或发为阴阳相格，症见喘促不宁乃至喘脱，或肢体肿胀、四末厥逆。

3 研治则治法

吴焕林总结心痹的治疗时指出，在金元以前，治法用药驳杂；金元四大家后，医家逐渐重视从气血论治心痹，及至明清，进一步认识到心痹往往因虚致实，存在“湿痰、浊血流注凝涩”的情况(《临证指南医案》)。

吴焕林特别指出“痹，湿病也”(《说文解字》)，心痹病程、病症缠绵，与痰湿胶着之性密切相关；而疑难心肌病往往出现多类型心律失常，其脉证恰如《医宗金鉴》所言“沉弦细滑大小不匀，皆痰为病”；而且岭南地区“炎方地卑”，阴湿(热)之气常重，人居其中，阳气开泄，类多中湿。

因此，吴焕林处方用药倡导发挥岭南中医学术特点，对疑难心肌病早期(无症状期或症状轻微)，强调补正气与清透化湿(或兼祛他邪)并重；对中期(症状反复，心衰尚不严重)，此时邪入脏腑已久，但往往还在心肺二经，应重点调脾护心，健运脾土，同时灵活根据疾病表现，俾邪有出路；及至后期(心衰表现：气喘肢肿，四末不温)，一派阳气虚损，阴邪内盛(格阳)的表现，应用汤药配合灸法固护元阳，同时重用温通之法，通行滞溜于脏腑间的瘀血、湿痰之顽邪。

4 病案举例

屈某，女，55岁。因“心悸胸闷1天，加重伴冷汗1.5 h”于2017年2月13日经省内其他中医院转至本院。患者突发起病，当地急诊接诊查心电图见完全性左束支传导阻滞，室性心动过速，心率：202次/min，急诊接诊期间患者出现晕厥，紧急予电复律、药物稳定心室率后当日转入本院心脏中心。患者转入后持续窦性心律伴频发室早，持续低血压状态；床边心脏彩超：射血分数(EF)：60%，右室流出道38 mm，右心室30 mm，左心室舒张末41mm，右心房59mm×39mm，右室基底段局部向外膨隆，右室内小梁增多、紊乱，右室基底段及右室心尖部运动幅度轻度降低；紧急冠脉造影正常；脑尿钠肽(BNP)1 429.5 ng/L，其他生化、免疫、甲状腺指标属正常范围。

笔者结合患者恶性心律失常情况及心脏彩超表现，临床诊断“致心律失常型右室心肌病”，予以多巴胺稳定循环，可达龙、倍他乐克及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等西药治疗。中医考虑其阴寒内盛导致水饮凌心，予真武汤加减论治。

2月18日行皮下植入式除颤仪(ICD)，但患者仍频繁发作室早，尝试西药加强倍他乐克或可达龙，但出现低血压无法耐受；中药加强益气温阳，治疗效果不明显，特延请吴焕林教授查房指导进一步诊治。

初诊：患者肇庆本籍人，体形正常，神微倦，素有鼻炎，生活环境可，无家族史。诊见：患者时有心悸感，纳不佳，尤其餐后心悸痞塞，四末稍凉，微恶风，自觉四肢重着乏力，无汗，无胸闷气促，头目晕眩，咳嗽咯痰等不适，眠可，便如常，舌淡而口微苦，苔白腻，舌底脉络未见瘀青；脉结，右细滑而弱，左略紧沉取有力，趺阳脉伏而有根。诊断：心痹(外寒蕴热，痰湿内阻)。吴焕林拟针药并重之法：体针取太渊、大陵、太白，腹针以引气归元加外陵、气穴，每天2次针刺治疗，每次治疗留针30min。汤药方参《辨证录·痹证门》拟定，处方：白术60 g，苍术、茯苓各15 g，防风、威灵仙、桂枝、柴胡、法半夏、石菖蒲各10 g，生姜5片，炙甘草5 g，每天1剂，翻煎1次，服用2次。

五日后二诊：在未调整西药剂量的情况下，患者精神爽利，偶有心悸，但餐后已无感觉，无四肢乏力情况，无口苦，仍有四末微凉，苔白腻明显减轻，右脉细缓略弱，左脉正常。患者恢复良好，嘱其出院门诊随诊，平日坚持艾灸足三里，并教授其按摩大陵穴保健之法。出院带药，药方是在前方基础上去桂枝、威灵仙、柴胡、甘草，加用五指毛桃、薏苡仁各30 g，陈皮、当归各10 g，肉桂(焗)5 g。半月后门诊随访，患者因自觉无心悸，已自行停用可达龙、倍他乐克等药物，症状无反复，步行2楼至诊室无气短、胸闷。

按：吴焕林应用心痹理论辨识本病，发扬岭南医学治湿痰的学术特点，针药并重，在医理、治法用药上别开生面，迭收奇效。首先指出疑难心肌病从中医学认识应有其自身致病特点，不能与心衰病混淆。对该患者，诸多医生往往借用现代医学指标，机械套用“心衰病”，用药一味益气、温阳、泻水，致南辕北辙。本案患者久病鼻炎，素体不足，易于外感；心肌病诊断明确，发病急骤，看似凶猛，但细查脉证仍以实证为主；刻下并无心衰病之喘促肢肿，但以心悸难宁，餐后心下痞塞为著，犹若《诸病源候论》“邪积而不去，则时害饮食，心里幅幅如满……是谓之心痹”。其次，患者的治疗方案针药并重。吴焕林指出“汤药治其内，针灸攻其外”（《备急千金要方》），“五脏之疾病，当取之十二原”（《灵枢·九针十二原》），该患者属心痹新病急病，正气不足，外邪经皮毛直中，正虚邪恋，伤及中焦，取心之原穴大陵配合腹针引气归元鼓舞正气；同时因患者为湿痰所困，故取脾、肺之原穴又配合腹针外陵，是复水道之治节。而后期则应用艾灸、穴位按摩等法，俱因“五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各治其过，则病瘳也”（《素问·痹论》）。再者，吴焕林治疗心痹立足岭南医学特点，强调不可一味补益心（阳）气。其特别传承国医大师邓铁涛“五脏相关”学术思想，力主“调脾护心”论治。

本案患者正邪胶着，脉滑弱时紧，肢体困着，首诊吴焕林重用白术为君健运脾土固护中气，臣以苍术，守中有走，配合防风、威灵仙之药俾外邪有去路，同时取桂枝甘草汤生阳化气，卫外而卫固，体现心痹治疗的早-中期特点；用柴胡、半夏畅三焦启合，为治疗湿痰内阻之枢机开阖之法；石菖蒲一味既引药入心经，又“开心孔，补五脏”（《神农本草经》），“补肝益心，去湿逐风，除痰消积”（《本草备要》），是治疗痰阻心窍之要药，也是吴焕林临证治疗疑难心肌病的常用药物。

吴焕林援心痹论心肌病，结合岭南医学痰湿致病的学术观点，从病因、病症、病势、病理、治法等对疑难心肌病进行了阐发，无疑是中医心病学理论一创新点，有其临床实际指导意义及运用价值。