经皮穿刺引流术在细菌性肝脓肿治疗中的作用

徐 圣， 朱海东， 陈 荔， 周海峰， 滕皋军

细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是指化脓性细菌经多种途径侵入肝脏，造成肝组织局部炎症、液化坏死、脓液积聚而形成的脓肿。人类对于PLA的认识可追溯至希波克拉底时期。PLA的发病率随地区而异，西方报道的发病率为1.07/10万人～3.59/10 万人［1-3］，台湾省则为 17.59/10 万人［4］。在20世纪30～40年代，PLA的死亡率高达77%，在80年代仍达40%［5］，随着影像学及抗生素的进步，PLA的预后显著改善，近期报道的死亡率为8.6%［6］。在治疗方面，经皮穿刺引流术（percutaneousdrainage，PD）、外科手术、抗生素是主要的治疗手段。目前PD联合抗生素已经成为PLA的一线治疗手段，是PLA首选的治疗方式［2，7］。 然而，PLA 的治疗指南仍未被提出，PD临床无效的情况也偶有发生，其适应证仍存在争议。

1 经皮穿刺引流术的发展历程

PD一般分为两种，一种为经皮穿刺导管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD），另一种为经皮穿刺细针抽吸术（percutaneousneedleaspiration，PNA）。 1953 年，McFadzean 等［8］首先报道了闭合抽吸治疗单发肝脓肿可以作为PLA的新疗法。随着影像学的进步，B超及CT诊断PLA的灵敏度及特异度不断提高，介入治疗PLA也引起了重视，并逐渐被应用于PLA的治疗。Smith等［9］于1974年证明超声引导下PNA治疗PLA安全、有效。在1984年，Van der Spek等［10］首次报道了PCD治疗PLA是一种安全有效的治疗方式。鉴于PCD操作简单、安全、可进行持续引流、可避免反复穿刺、技术成功率高、并发症较少，在临床上的使用逐渐超过外科手术及PNA，已成为目前最常用的引流手段，广泛用于PLA、胆道囊肿、肾囊肿等引流术。

2 两种经皮穿刺引流术的对比

在PNA术中，常使用16～18 G的酒精针在影像引导下经皮穿刺，待穿刺针进入肝脏脓腔后进行反复抽吸，必要时注入抗生素进行冲洗抽吸。该项手术难度较低、并发症较少、可重复操作。在PCD术中，8～14 F的猪尾巴导管经Seldinger穿刺术引入PLA脓腔，进行持续性引脓，当患者达到临床有效时拔管。而对于拔管指征，目前仍有争议，一般认为在PLA患者症状体征明显好转、复查脓腔明显缩小、血清炎症指标恢复正常、至少持续2 d引流量少于5ml或10ml或无引流液时进行拔管［11-13］。

关于PCD和PNA治疗PLA的疗效对比，目前前瞻性研究较少。Rajak等［14］前瞻地对比了两种手术，在PNA组中有近40%的失败率，明显高于PCD组，表明PCD治疗肝脓肿预后更佳。然而，他的研究中仅有11例PLA病例，其余多为阿米巴肝脓肿。随后有研究得出类似结论，不同的是将连续3次PNA技术失败定义为临床失败，而对于直径小于5 cm的 PLA 患者，两种手术同样有效［15］。 随后，Yu 等［16］设计了单中心的随机对照试验，对两组均为32例PLA的患者分别实施两种手术，最终两者在住院周期、死亡率等方面均无显著性差异，表明PNA与PCD治疗PLA同样有效。Singh等［17］对于直径超过10 cm的巨大肝脓肿对比了两种手术，并表明在临床缓解率及抗生素使用方面，PCD要优于PNA。虽然目前已有较高级别的研究证据表明PCD及PNA的相同有效性，但对于不同临床特征的病例，仍需更大样本的高级别证据来对比两者的有效性、安全性及预后等相关的议题。

3 经皮穿刺引流术的疗效及预后

PD具有创伤小、安全、操作容易、费用相对低廉、并发症较少等优势。文献报道PD治疗PLA的技术成功率超过 90%［2，14，18］，经 PD 治疗的 PLA 临床有效率也较高。梁国庆等［11］报道34例PLA患者经PD治疗后取得了100%治愈率，张炜等［18］也报道了69例患者PD术后全部治愈。PLA患者中糖尿病的发生率为32.5%～75%［19-21］，糖尿病与PLA的发生及预后明显相关，且合并糖尿病的PLA患者症状控制较难、并发败血症比例较高、血清白蛋白、血红蛋白水平较低、疗程较长［22］。Lin 等［23］报道血糖控制不佳（糖化血红蛋白≥7%）的PLA患者并发症及不良事件的发生率明显升高，尤其糖化血红蛋白≥10%时更为显著。目前，糖尿病患者发生PLA的机制仍不明，可能原因为：①糖尿病明显影响机体的免疫系统，导致免疫功能不同程度受损，长期高血糖为细菌生长提供条件，抑制白细胞分化及吞噬作用；②糖尿病患者脂代谢紊乱，神经病变易导致胆囊收缩功能减弱，导致胆系疾病的发生率增加，细菌易发生逆行感染［24-25］。

PD临床无效的发生率为0%～27%［26-28］。临床无效一般指PLA患者接受PD术后临床状况恶化，需要再次行PD或外科手术，甚至出现因PLA或感染进展导致死亡［27，29-30］。国外报道了 PD 临床无效的危险因素，包括多发脓肿、多房隔脓肿、较大的脓肿直径、脓肿内气体形成，脓肿与胆道相通、脓肿破裂及感染性休克的发生［26-27，29，31］，但部分因素仍存在争议。Hope等［32］报道在107例PLA患者中，单用抗生素治疗直径小于3 cm的单发PLA可达到100%的临床有效率，并推荐单用抗生素可用于治疗直径小于3 cm的单发PLA，PD联合抗生素应用于直径超过3 cm的PLA或单用抗生素治疗直径小于3 cm的PLA无效。目前PD常应用于直径3～6 cm的PLA，且 Liao等［29］表明 PLA 直径超过 7.3 cm 可以预测PCD临床无效。然而之后有研究表明直径较大的PLA患者也可以从PCD中获益，并阐明脓肿直径与PD临床无效并无关联［30］。此外，传统认为PD治疗较大的脓肿难以彻底且疗效欠佳，对于直径超过10 cm的PLA不应使用。然而，Ahmed等［13］尝试在40例巨大PLA患者中采用PCD，术后的临床有效率及不良事件并没有显著的统计学差异，虽然该研究缺乏对照组，但也表明巨大的PLA并非PCD的禁忌证。对于多发及多房隔脓肿，可以通过增加引流导管以充分引流及治疗［33］，也有研究表明对于多房隔的PLA，外科手术对比PD的临床失败率更低、住院周期更短，预后更佳［27，34］。 相反，有研究对比了单发和多发脓肿及单发多房隔脓肿和多发多房隔脓肿经PD治疗，在技术成功率及临床成功率方面无显著性差异，PD对于多发脓肿及多房隔脓肿是安全有效的，可能的原因为多房隔脓肿中很少存在完全的隔绝［35］。必要时可针对多房隔脓肿调整引流管的位置，及时反复冲洗，患者仍然可以从中获益。

4 抗生素在经皮穿刺引流术中的使用原则

抗生素对于PLA的治疗至关重要，其使用多为经验性用药，目前尚无一致的指南。当怀疑患者为PLA时，经验性抗生素应当早期使用，并根据后续血培养和/或脓液培养及药物敏感性试验的结果进行调整。抗生素的选择需综合考虑所选抗生素的抗菌谱、感染的严重程度、患者的肝肾功能、近期使用抗菌药物史等。抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌［36］，通常使用第三代头孢菌素和甲硝唑或哌拉西林［27］。Barnes 等［37］报道 PLA 中 90%脓液培养结果为阳性，而仅有50%血培养结果为阳性，他推荐所有的PLA均应行PD，以获得更为准确的脓液培养及药物敏感性试验结果，在达到充分引流PLA的同时指导抗生素的使用。同样也有研究表明PLA患者中93%的脓液培养结果及56%的血培养结果为阳性，而基于血培养结果的抗生素使用可能会导致78%的抗生素错用风险［38］。直径较大的PLA单用抗生素治疗难以达到临床治愈，可能的机制为较高的细菌负荷、抗生素渗透不足及细菌难以充分消除［39］。

PLA中，抗生素治疗一般采用静脉给药，后可根据情况改为口服给药。文献中推荐的PLA抗生素使用原则为：①抗感染治疗至少持续6周；②PD充分引流后，使用抗感染治疗至少3周至症状消失，后口服给药2个月以防止复发［20］。一份前瞻性研究表明，抗生素静脉给药后改用口服给药与持续性静脉给药对于PLA患者同样有效［40］。此外，也有研究报道112例PLA患者分为两组，静脉给药后改为口服给药的患者相比持续性静脉给药的患者，平均住院周期可缩短至 14 d［41］。

5 经皮穿刺引流术与外科手术的对比

PD应用于PLA之前，外科手术几乎是PLA唯一的治疗手段。虽然外科手术能够达到彻底清除坏死肝组织、充分引流PLA的目的，但其创伤较大、住院周期相对较长、并发症相对较高、致死率也较高。自2001年以来，随着PD临床应用的迅速增加，外科手术治疗PLA的病例显著减少［42］，但对于PD临床无效、PLA伴其他有外科适应证的腹部疾病，外科手术仍然具有重要意义。

关于PD与外科手术治疗PLA的对比，Tan等［43］认为外科手术治疗PLA优于PD，他将80例直径超过5 cm的PLA患者均分为两组，分别接受外科手术及PD，外科术后临床成功率达到91.5%，而PD术后仅为69.2%，而其中有80%的PLA患者为多房隔脓肿，可能与外科手术取得更好的预后有关。随后，Ferraioli等［44］表明PLA患者经外科手术比PD的住院周期更长、并发症发生率更高、治疗费用更昂贵。杜飞等［45］也报道了PD较外科手术治疗PLA的住院周期及体温恢复时间更短且有统计学意义。而对于直径超过10 cm的PLA，PD和外科手术效果相当，但PD创伤更小、并发症更少、住院周期更短，推荐使用［46］。此外，也有研究表明PD相比腹腔镜下脓肿引流术及开放手术的临床有效率更高［47］。对于两者各自的适应证，目前仍有争议。综合目前文献结果，作为一线治疗手段，PD可能适用于以下情况的PLA患者：①直径超过3 cm的单发或多发PLA；②直径小于3 cm的单发PLA经单用抗生素治疗未缓解；③PLA伴气体形成；④伴严重并发症或其他有外科适应证的腹部疾病而无法行外科治疗的PLA。外科手术可能适合于以下情况的PLA患者：①无法行PD；②PD临床无效；③PLA伴脓肿破裂；④PLA合并其他有外科适应证的腹部疾病。鉴于PLA发病率相对较低，且诊断高度依赖于影像学及PD术后的脓液培养，设计证据级别较高的研究相对困难。虽然目前PD已大规模运用并成为PLA的一线治疗手段，但对于具体的适应证及预后，仍需更高级别的研究证据来阐明，这也会是未来PD治疗PLA方面的重要议题。

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