中医对肺纤维化病因病机的探讨*

闫玉琴 ，贾 琦，苏惠萍

1北京市隆福医院，北京 100010；2东直门医院

肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)［1］是以进行性呼吸困难、喘息、气短、干咳、喘憋为临床表现,以限制性通气功能障碍、低氧血症、慢性进行性弥漫性肺间质纤维化为特点的肺间质性疾病。IPF患者预后非常差，发病率和死亡率逐年增加，且目前缺乏有效的治疗方法［2］。有研究表明［3］，中医在治疗肺纤维化治疗方面具有较多的优势。笔者主要从中医方面对肺纤维化的病因病机进行探讨，为进一步治疗该病的思路提供参考。

1 中医对肺纤维化病名的认识

肺纤维化根据其临床症状，属中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”“肺痹”“肺痿”等范畴。笔者通过文献查阅及临床观察，认为肺纤维化早期多以肺气郁闭实证为主，可归属“肺痹”范畴，而疾病晚期则多以肺、脾、肾3脏功能受损为主，终致肺叶痿弱、失其宣降功能的虚证为主，可归属“肺痿”范畴。并且在疾病整个发展过程中，存在虚实夹杂而见“痹中有痿、痿中有痹”的情况。

2 中医对肺纤维化病因的认识

2.1 感受外邪 肺为娇脏，居于人体最高，易受外邪侵袭。《医学三字经·咳嗽》指出：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受本然之正气，受不得外来之客气。客气平之，则呛而咳矣。”《灵枢·百病始生》篇对外邪伤人致病的传变过程做了具体描述：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去则传舍于络脉”明确指出外邪客于皮肤，留而不去，进而入络。《素问·玉机真脏论篇》曰：“风寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”，指出风寒之邪外袭内舍于肺可发为肺痹。另外，从事煤矿、冶金、建材、机械等重体力劳动职业者由于长期接触粉尘，吸之入肺，影响肺气升降出入功能，久则肺脏失用。

2.2 内伤七情 《内经·痿论》云：“肺者，脏之长也，为心之盖，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，肺鸣则肺热叶焦。”七情是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志，七情变化太过则能伤及五脏，日久影响气机运行。《素问·举痛论篇》曰“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”然而，七情之中最甚不过“忧伤肺”，悲忧伤肺则容易导致气滞于肺而胸闷喘憋。正如叶天士所说：“初为气结在经”，从经分支出的气络承载着经中运行的经气，经气郁结气机不畅，渐至气郁化火暗耗津液，津日亏而火越盛，终致肺脏失养，津液枯涸而聚痰，势必影响络脉导致络脉痹阻不通。清代罗美指出：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。所以然者，阴气静则神藏，躁则消亡，故气不养而上逆喘息，则痹聚在肺。”

2.3 房劳伤肾 《素问·五脏生成篇》曰：“喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也。”《黄帝类经》认为肺痹为：“其因醉以入房……肾虚盗及母气”，皆指出房劳伤肾亦可导致肺痹。清代王子接也指出：“《内经》言：‘淫气喘息，痹聚在肺’。盖谓妄行之气，随各脏之内因所主而入为痹。”《素问·四时刺逆从论篇》曰：“少阴有余，病皮痹瘾疹，不足，病肺痹”，说明肺痹也可由少阴不足内伤致病。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”也指出肺痿与肾虚有关。《医门法律·肺痿肺痈门》：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由肾中津液不属于肺，肺失所养，转枯成燥，然后成之。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中也指出：“热在上焦者，因咳而为肺痿”，故肾阴亏虚，上焦失养，肺受熏灼，致肺叶枯萎而成。《医贯·先天要论》曰：“真元耗损，喘出于肾气之上奔”，肾作为“先天之本”，若肾虚无力推动精气运行，脏腑失于濡养，津液失于输布，日久则可导致湿浊内生，气血不畅，瘀血内停，气机逆乱而引发咳逆喘息。

2.4 失治误治 不少咳嗽、气短患者由于病情轻微，未引起重视而失于治疗，久之则致肺气肾精受损，肺络瘀阻从而导致本病的发生。“肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿”。张仲景认为虚热肺痿由于汗出、呕吐、小便多、腹泻等原因引起津液重亡，阴虚火旺，肺中虚热，肺受熏灼，久则痿弱不用，肺叶枯萎。《三因极一病证方论·肺痿症治》曰：“病者寸口脉数而虚，按之涩，身冷内烦，多唾唇燥，小便反难，大便如烂瓜豚脑状，欲咳不咳，咳出干沫，唾中出血，心中温温液液，上气喘满，或燥而渴者，多因发汗利小便，或呕吐消渴，数服快药，重亡津液，致热在上焦，故成肺痿。”说明了失治、误治与肺痿的发生有密切关系。清代张锡纯《医学衷中参西录》也指出：“肺脏有所损伤，其微丝血管及肺泡涵津液之处，其气化皆淹瘀凝滞，致肺失玲珑之体，则有碍于阖群之机，呼吸则不能自如矣”。

3 中医对肺纤维化病机的认识

3.1 肺肾亏虚是肺纤维化的发病基础 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“盖肺为娇脏，热则气灼，故不用而痿；冷则气阻，故亦不用而痿也。”认为肺脏较弱，感受热邪及寒邪均可引起肺痿。清代陈士铎《辨证录》曰：“肺痹之成于气虚尽人而不知也，夫肺为相傅之官，治节出焉，统辖一身之气……气乃肺之充，而非肺乃气之主也，肺病则气病……然肺痹即气痹也……肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”说明肺为娇脏，喜润而恶燥，肺气虚易感受风、寒、湿、燥、火热之邪，内舍于肺，肺失宣肃，痰浊阻肺气机不畅，气滞血瘀而发。清代李用粹在《证治汇补·胸膈门》中云：“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。”的记载，认识到肺痿是肺气亏虚的结果。另外，《素问·四时刺逆从论篇》曰：“少阴有余，病皮痹瘾疹，不足，病肺痹”，说明肺痹也可由少阴不足内伤致病。《医门法律·肺痿肺痈门》云：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由肾中津液不属于肺，肺失所养，转枯成燥，然后成之”，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》也中指出：“热在上焦者，因咳而为肺痿”，为肾阴亏虚，上焦失养，肺受熏灼，致肺叶枯萎而成。”宋建平等[4]研究表明，肺纤维化的形成与肺虚密切相关。

3.2 痰瘀阻络是肺纤维化的主要病理环节 明代李中梓在《医宗必读·痰饮》中提出：“肺为贮痰之器”之说，津液的正常代谢亦需借助气的推动作用，肺气虚时不能推动津液的运行，输布津液功能下降，故聚集成痰，或阴虚不能制火，虚火炼液成痰，均可引起津液的输布代谢失常，化为痰浊阻滞络脉。而肺气虚又不利于痰的排除，故痰贮于肺。另外，“气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀”，血能在络脉中正常运行，主要依靠气的推动作用。肺气虚时无力助心行血，而致血行不畅，故能成瘀。且肺络体细小迂曲的结构特点决定气血环流缓慢。气虚鼓动无力则易滞易瘀；阴虚津亏液少，络脉涸涩；阴虚燥热，耗津灼液，血液枯涩，瘀血内生。津血同源，痰瘀相关，二者既是病理产物，又作为新的致病因素，相互影响、转化，痰瘀胶结阻于肺之络脉，导致肺络自身功能失调；同时络脉病变也会影响津血的运行，加快痰瘀的化生，痰、瘀、络三者相互影响加速本病的发生发展。

3.3 虚实夹杂贯穿于肺纤维化始终 在肺纤维化早期往往可见肺为邪痹，气血不通，络脉瘀阻，多归于肺痹；而疾病后期往往可见肺萎弱不用，气血不充，络虚不荣，多归于肺痿。然而，中医讲“久病多虚多瘀”，在肺纤维化疾病的整个发展过程中也常可见到痹中有痿、痿中有痹的虚瘀并见的复杂病理状态，相互影响，互患为病，贯穿纤维化之始终，即“病变轻重不一，新老病变并存”。武维屏等［5］也认为肺纤维化以气阴不足、络虚不荣为虚，痰瘀阻络、络气不通为实。无论络虚不荣，还是痰瘀阻络，均可致肺络血行不畅。络脉痹阻，使虚者更虚，实者更实，交互错杂，在此基础上又感风寒、风热、风燥等六淫邪气，内外合病，造成痰浊、瘀血、毒邪互结，聚积于肺络，即形成肺系络病，损伤肺脏本身，进而影响肺脏的功能。王培等［6］认为肾虚与血瘀相互影响，导致肺纤维化虚实错杂的病机变化。滑振等［7］通过数据挖掘研究肺纤维化中医证候，发现肺纤维化最常见的证素有气虚、阴虚、血瘀、痰浊，以虚实多种证候要素相互组合为多见。

3.3.1 因实致虚，虚实夹杂 肺纤维化存在着由早期肺痹向晚期肺痿的临床演变过程，此即因实致虚。崔红生等［8］认为痰热、痰瘀是本病初期的病理因素，随之逐渐发展至慢性迁延期，则至本虚标实，以气虚血瘀痰阻为主，待肺纤维化晚期则本虚至极，以肺肾两虚、痰瘀阻络为主。刘旻等［9］认为瘀血内结久伏肺络，导致新血不生、脏失所养，久则“因瘀致虚”。

3.3.2 因虚致实，虚实夹杂 疾病发展过程中“至虚之处，便是留邪之地”，肺痿病变又常见到肺络痹阻之证，此即因虚致实。本病多因先天禀赋不足，后天失养，引起肺肾气虚，而气有推动的作用，久之气血运行不畅，水湿停留，痰浊内生，络脉瘀阻，脏腑机体失于温煦和濡养而成病。李佩等［10］认为本病以虚证为本，气虚在肺纤维化的发生发展过程中起重要作用，正虚邪袭是其发生发展的第一步，由气虚产生的痰浊和瘀血等阴邪留滞的实证表现，而疾病后期正虚日甚更进一步加重病情进展。

4 结语

肺纤维化是一种起病隐匿，进展迅速，病因、病机复杂多变的疾病。患者多因感受外邪、内伤七情、房劳伤肾或久病失治而致病，病机以肺肾两虚、痰瘀阻络为主，且虚实错杂的复杂病候贯穿疾病始终，故在临证选方遣药时需紧抓病机关键，详辨虚实主次，方可事半功倍。