刘宝厚教授运用温肾健脾泄浊汤治疗慢性肾衰经验探析*

张武德，刘宝厚

兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030

国家级名中医刘宝厚教授在“中西医双重诊断，中西药有机结合”的临床诊疗思维模式下［1］，对慢性肾衰竭(以下简称慢肾衰)的诊治积累了丰富的临床经验，提出慢肾衰中医证候以脾肾阳虚最为多见，兼有水毒湿浊血瘀。刘宝厚教授结合多年临床实践和疗效验证，总结凝练出温肾健脾泄浊汤，治疗脾肾阳虚，水毒湿浊血瘀之慢肾衰，疗效显著。笔者有幸临床跟师学习，现将心得体会总结如下，以期其经验得以推广而惠及广大病患。

1 温肾健脾泄浊汤的立法依据

1.1 慢肾衰的病因病机规律 大量研究表明［2-5］，慢肾衰常由各种急、慢性肾脏病发展而来，疾病发展过程中逐渐出现机体机能亏损，如气血亏虚，脏腑虚损，邪毒积聚等。同时，患者反复感受外邪，加之脏腑功能亏损，气化机能减弱，出现湿浊内阻、湿热留恋、水湿停留、瘀血阻络，最终形成“本虚标实”这种长期存在的病理状态。本虚主要表现在脾、肾、肺、肝、心等脏腑不同程度的虚损，其中尤以脾肾亏虚为核心，贯穿于整个慢肾衰全过程。标实是以风、寒、湿、热等外邪致病因素，及湿浊、水湿、血瘀等内生病理产物为主。因为病情反复发作、加重，导致机体血瘀、湿浊等内在病理状态长期难以清除，肾功能损害进行性加重，所以，刘老师强调风邪、湿热、血瘀是慢肾衰的最大危害因素。

1.2 慢肾衰的辨证规律 由于本病是逐步累及全身各脏腑的复杂病症，病程迁延、反复加重，一方面导致脾、肾、心、肝、肺、胃、肠等脏腑亏损，机能衰退；另一方面，又伴随着气血津液代谢障碍，水毒、湿浊、瘀血等病理产物蓄积，进一步加重肾脏乃至全身脏腑经络和气血津液的病理损害。刘老师强调临床辨证应注重“标本兼顾”明辨“标本主次”。根据刘老师病位病性辨证方法［2］分析，本病位在脾肾，病性为阳虚，兼水毒湿浊血瘀，并在大量临床实践观察基础上总结提出慢肾衰的5个基本证型［2］：脾肾阳虚、脉络瘀阻证；脾肾气阴两虚证；湿热中阻、浊邪犯胃证；脾肾阳虚、湿浊内阻证；脾肾阴虚、水瘀互结证等。其中，本虚之证型以脾肾阳虚最为多见，标实之水毒、湿浊、血瘀各种证型均存在。简言之，刘老师认为：脾肾阳虚、水毒湿浊、脉络瘀阻是慢肾衰最常见的临床证候。

1.3 慢肾衰的治疗原则 基于对慢肾衰的病因病机认识，刘老师在临床辨证论治慢肾衰注重“标本兼顾，以本为主”“祛邪安正”。治标即为祛邪，其中利水除湿化浊和化瘀是治疗的关键环节，邪去才能正安，体现了刘老师治疗慢肾衰的思想。治本就是扶正，以保护和温复脾肾阳气为主，增强机体阳气的气化功能，使水湿得化，气血得生，生机得复。简言之，就是以温肾健脾，除湿泄浊、活血化瘀为基本治疗原则和方法。

1.4 辨舌象用附子 舌淡苔白是临床辨别阳虚的传统依据，很多研究［6-9］阐明了慢肾衰的临床和病理生化等指标与其舌象变化的关系，诸如肾性贫血、组织水肿、尿素氮和血肌酐升高、微循环障碍、血液流变学指标异常、胃肠道微生态环境改变等，均与慢肾衰的淡白舌、白厚苔之间有密切关系。应用附子或含附子的方剂治疗慢肾衰在内的各类阳虚病证也是中医临床用药经验，但是附子应用经验和技巧往往因人而异，不好规范把握。刘教授提出根据舌质淡白的程度和白苔的厚度来确定附子的基本用量。

2 温肾健脾泄浊汤方解

2.1 药物组成 附子(先煎)15～45g，山萸肉15 g，茯苓 30 g，炒白术 30 g，酒大黄 10～15 g，肉桂 15 g干姜 15 g，莪术 15 g，红花 10 g，煅牡蛎 50 g，水蛭粉3 g(分3次冲服)。水煎2次兑匀，分3次温服，1剂/d。加减法：下肢有凹陷性水肿者加车前子、泽泻；气血双虚者加生黄芪、当归；恶心、呕吐者加代赭石、姜半夏、竹茹、生姜。

2.2 组方思路 附子为君药，有补火助阳之功效，能上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，用于肾、脾、心阳虚之证最为适宜。大辛大热之附子配苦寒泻下之大黄，温阳通络，温脾泄浊；附子配肉桂、干姜，相须为用，既可温肾壮阳，又兼暖脾土。附子配山萸肉，温阳而不伤阴，益阴而不留邪。附子配茯苓、白术，温肾健脾利水，起到标本兼治的效果。附子配水蛭、莪术、红花，温通经络，逐瘀消癥，改善肾脏血流量。

2.3 附子的用量和用法 辨阳虚证除形寒肢冷之主症外，刘老师的经验是重点观察舌象。轻度阳虚，表现为舌质淡红、舌体胖大，苔白厚者，附子用小剂量10～15 g；中度阳虚，表现舌淡胖大，边有齿痕，苔白厚者，附子用中等剂量15～30 g；重度阳虚，表现为舌淡胖大，边有齿痕，苔白厚腻者，附子用大剂量30～45 g。附子煎煮方法：先用开水浸泡1小时(其他药物用凉水浸泡)，然后再煎半小时至1小时后与其他药物合煎2次，每次半小时，兑匀分3次温服最佳。

2.4 处方适用范围 主要应用于脾肾阳虚、水毒湿浊积聚、兼有血瘀的慢肾衰患者，以慢肾衰1-3期最为适宜。根据具体证候特点，以此方为基础加减变化应用。

3 验案举例

翟某，女，62岁，家庭妇女，初诊日期：2003年11月15日。

初诊：患者患高血压病30多年，血肌酐、尿素氮升高已有7～8年，视力减退，卧床不起半年，一直未系统治疗，拒绝血液透析。就诊时倦怠无力，少气懒言，食欲不振，恶心呕吐，怕冷，腰酸腿软，夜尿多。面色 白光白无华，舌淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉弦细。血压：162/90 mm Hg(1mm Hg=0.133kpa)。眼科检查：高血压眼底。彩超示：右肾 75 cm×48 cm，左肾 85 cm×50 cm。实验室检查：尿蛋白 +，Scr 586μmol/L，BUN 15.5mmol/L，Ccr 18mL/min，HGB 85.0 g，HCT 21%。西医诊断：高血压性肾脏病，慢性肾衰竭4期，肾性贫血。中医辨证：脾肾阳虚，湿浊蕴结，胃失和降。方用温肾健脾泄浊汤加减。处方：附子(先煎半小时)15 g，茯苓15g，山萸肉 15g，炒白术 20g，肉桂 10g，陈皮 15g，姜半夏15 g，生姜15 g，代赭石(先煎)30 g，酒大黄10 g，红花15 g，煅牡蛎(先煎)50 g。共7剂，1剂/d。配合西药降压、纠正贫血、补钙治疗。

二诊：恶心明显减轻，已不呕吐，能少量进食，大便通畅，舌脉同前，继以原方去代赭石，加黄芪30 g、当归 15 g，共 14剂，1 剂 /d。

三诊：精神食欲俱增，能下床活动，夜尿减少，面色 白光白无华，舌淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔白稍厚，脉沉弦细，血压138/80 mm Hg，仍遵上方加减治疗。处方：黄芪50 g，当归15 g，附子(先煎)30 g，肉桂 10 g，茯苓 15 g，山萸肉 15 g，炒白术20 g，干姜 15 g，莪术 15 g，酒大黄 10 g，红花 15 g，煅牡蛎(先煎)50 g，水蛭粉(冲服)3 g，共7剂，1剂 /d。

2005年4月25日随访：患者经上法调治1年后，精神食欲俱增，体质量增加，实验室检查：Scr 258.5μmol/L，BUN 12.3mmol/L，HGB 121.0 g，HCT 31%。为方便服用，更换药物为补阳健肾胶囊(甘肃中医药大学附属医院院内制剂，制剂号甘药制字Z06011587)及蛭龙通络胶囊(甘肃中医药大学附属医院院内制剂，制剂号甘药制字Z2002221)，各6粒，3次/d，冲服。配合西药降压、纠正贫血、补钙，病情稳定。2011年1月24日家属来诉，患者因患重症肺炎，抢救无效于1周前病故，时年70岁。

4 体会

刘老师深受现代医学逻辑思维和规范意识的熏陶，又深谙中医学理论和临床辨治之精华，治学注重传承和创新相结合［10-12］。诊治疾病中刘老师注重对疾病发生发展演变及诊治的基本规律的探索，以建立诊治疾病的基本规范。注重中西医优势互补，中西药有机结合，以提高疗效为标准，由此建立了“中西医双重诊断，中西药有机结合，关键是找准结合点，标准是提高疗效”的中西医结合临床医学思维模式。刘老师通过对慢肾衰病因病机和辨证论治规律的认识，创制温肾健脾泄浊汤，临床治疗中以脾肾阳虚为本，水毒湿浊和血瘀为标，科学合理地揭示了慢肾衰的临床本质规律，践行了中医“标本兼顾”“扶正祛邪”的诊治原则。

刘老师一贯主张辨证处方要提纲挈领，抓住要点，精准凝练。温肾健脾泄浊汤实际上整合了《伤寒论》经方中治疗各种阳虚温化不足，气血津液停聚相关病症的多种经方的核心思想，包括具有温阳化气利水功效的真武汤和苓桂剂；温经通阳、通络化瘀的桂枝茯苓丸，温阳通腑泄浊的大黄附子汤等。其中的干姜、附子、肉桂温扶阳气，茯苓、桂枝利水湿，莪术、水蛭、红花等既活血化瘀，疏通脉络，又兼有利水作用；大黄兼具泄浊解毒、清热化瘀等推陈致新的功效；煅牡蛎素有潜镇敛阳、收敛元气之功。刘老师认为该方既可吸附毒素以利排毒，又可碱化药液，保持机体内环境酸碱平衡，有利于防治慢肾衰的酸中毒状态；活血化瘀诸药又有利于对抗慢肾衰之肾间质纤维化。该方药味中的温肾健脾、温阳利水、泻浊解毒等功效已经被大量传统临床实践所证实，其对慢肾衰的免疫调节、微循环改善、代谢产物毒素的排除，对抗肾间质病变，延缓肾功能恶化等作用也被大量现代临床研究所证实。

刘老师临床应用附子的经验也可谓独树一帜。他在整体辨证的基础上，提出以舌象特征来区分阳虚的程度，并决定附子的剂量。这种经验和方法，对于广大临床医生学习应用附子这味功效卓著又难于驾驭的关键药物来说，无疑是难能可贵的安全便捷之法。

综合上述，刘老师的温肾健脾泄浊汤是其中西医结合临床思维模式和长期临床经验精华的体现，为临床延缓肾损害的发展、延长生命、提高生存质量，促使患者“带毒生存”等治疗目标，探索出了一条可行途径，值得我们深入学习研究和大力推广应用，以造福广大患者。