医疗保险统筹资金财务管理问题探讨及对策

■王琼

临沂市兰山区社会保险事业管理办公室 山东临沂 276000

1 医疗机构统筹资金控制存在的问题与对策

城镇医疗保险制度作为我国社会保障体系的组成部分，对我国的社会主义经济建设和社会的稳定起着重要的作用，合理地运用医保资金对于参保者利益关系重大，直接影响构建社会主义和谐社会战略目标和总体部署的实现。因而，分析和研究医保统筹资金的财务管理和合理应用，使医疗保险制度可持续发展，同时对控制医疗费用的上涨，保障医、保、患三方关系意义重大。

1.1 医院统筹资金超标存在的问题

医疗机构、经办机构、患者三方是相互配合、相互制约、相互支持的一个统一体，但由于各自承担的责任与目的不同，各自的行为取向复杂多样。经办机构不以营利为目的，保障参保人员正当医疗费用的合理支出，确保医保事业健康发展，医疗机构追求的是最大限度地获取收益，而患者的目的是少花钱，治好病。

1.2 控制统筹资金采取的对策

国家应增加医疗费用投入，扩大卫生服务的有效供给，合理配置卫生资源，积极探索“以医养医”的补偿机制，及时、适度提高医疗技术劳务价格。提高医务人员的劳务价格，使其经济利益得到应有的补偿，有利于从源头上抑制过度医疗。

（1）建立监督机制，卫生行政部门应组织医疗保险管理部门、医学会、物价、审计等部门形成监督机构，加强对医疗服务行业的监督管理，削弱医疗服务行业的垄断性，增强医疗服务质量和医疗服务价格的透明度。

（2）加强对医院费用的审核力度，由医保中心牵头，组织各医疗机构熟悉医保政策的医务人员对住院费用进行审核。加强医生的职业道德，使其在医疗过程中时刻不忘自己的行为准则，树立患者的利益永远高于一切的思想，在任何时候都应将病人的利益放在第一位，遵循“一切以病人为中心”的服务理念，尊重病人的自身价值和意愿，以最小的医疗卫生资源获取最大的收益，这样才能从根本上消除过度医疗行为的发生。

2 医疗保险费用控制难点探讨

临沂市医疗保险制度改革已经历了多年，目前居民可凭社会保障卡或身份证至任何医院就诊，这方便了患者就医，体现了“以人为本”的精神，但对医保费用的控制、管理带来了很大难度。如何应用好有限的医保资源服务于广大患者，已成为医疗保险制度改革的突出问题，也是医疗机构所面临的难点问题。现就医疗保险费用控制难点做初步的探讨与分析。

2.1 各医院医保患者数量的不稳定性使医保总量控制的量化指标不够准确

现在患者凭社保卡或身份证可到任何医院就诊，因此各医疗机构就诊的医保患者流动性较大，数量是动态变化的、不稳定的，给经费的定量带来困难。

2.2 医保基金的有限性与医疗服务的无限性的矛盾

医保支付预算经费总额是以上一年度居民医保全年报销数据为依据，并结合本年度参保缴费收入情况对本年度指标进行统一标准测算确定的。本年度住院统筹基金支出控制总额指标的测算公式为：当年控制总额指标=〔（上年度本院次均住院统筹基金支出×上年度参保居民住院报销总人次）×50% +（上年度本院住院统筹支出总额占上年度本县区住院可用基金总额的比例）×当年本县区居民医保住院可用基金额）×50%〕×（1+N%）。资金是有限的，而医疗服务是一种被动与主动相结合的消费行为。在市场经济下，医院是一个利益主体，所做的一切都是为了使自己的利益最大化。

2.3 均次费与药价、药量及复诊率的矛盾

社保局每年对各家医院都有医保支付费用预算经费指标，包括总费用、均次费、人次、复诊率、药占比、检查化验费占比、医用耗材占比等。均次费与药价、药量成正比，与复诊率成反比。按医保政策，某些常见的慢性病如高血压、心脏病、糖尿病、恶性肿瘤病情稳定可开1个月处方量，一般慢性病可开2周用量，按照这个处方量医生就很难完成指标。为了降低均次费，出现人为的分解处方、分解次数。虽然均次费用有所下降，但复诊率必然上升，使患者的投诉率上升。

3 对策分析

进一步拉开二级医院与三级医院门急诊共付段的自付比例，拉开住院起付标准，引导相对稳定的就医流向。使患者小病就近治疗，大病、重病、疑难病流向三级医院，防止小病大治等医疗资源的浪费，促使患者就医相对稳定。

（1）科学控制医疗费用，合理引导分流病人，制定严格的考核管理办法。医保核定各医院的总量，除了根据上一年度各医院医保总费用、均次费、人次、复诊率外，还应把医保每月平均人数作为参数指标，因为人次可以人为分解，而每月人数是相对固定的，每月人数在一定程度上反映该医院服务量范围的大小，年终清算可根据考核的医保指标、监督检查的结果分段分摊，以抑制医疗费用的不合理上升。

（2）医保经办机构要持续加强对定点医院及其医疗服务行为的监督检查和管理，加大不定期检查、随机抽查或暗访的频次和力度，严肃查处违规违约行为，确保医保基金运行安全有效。各级各类定点医院应采取更加有力的控费措施，承担应有的社会责任，严格规范诊疗行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，自觉主动控制医疗费用不合理增长，不得发生以控制总额超标为由要求患者提前出院或分解住院、推诿拒收病人、降低服务标准、增加个人负担、擅自停止报销等侵害参保患者利益的行为发生。