扶脾理肝法治疗肥胖2型糖尿病浅析

唐咸玉，孙璐，曾慧妍，何柳，何嘉莉

广东省中医院内分泌科，广东 广州 510120

长期以来，阴虚燥热被认为是消渴病的基本病机，一直指导和影响着历代医家的临床实践。随着时代的变迁和生活方式的改变，我国肥胖2型糖尿病(T2DM)患病率显著升高，2007—2008年的流行病学研究发现，我国T2DM患者中超重比例超过40%，肥胖的比例约25%，这一比例仍在不断上升。临床实践发现，此类患者基于临床辨证的“三多一少”症状并不明显，因此传统的阴虚燥热理论不能适应肥胖T2DM患者的辨证论治，从而制约了临床疗效的提高。近年来，笔者从肝脾论治疗肥胖T2DM取得了一些经验和体会，试述如下。

1 病因病机

中医学对肥胖T2DM的病因的认识，多责之为先天禀赋、饮食失节、情志不畅、年老体虚、久坐少动等。

1.1 先天禀赋 《石室密录·肥治法》云：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故痰生之。”肥人多痰湿、多气虚。气虚推动无力，则水湿不化，血行涩滞，更易化痰、生湿、成瘀，导致肥胖。痰湿体质关键成因多责之于先天禀赋不足，或后天失养。《医学实在易》说：“素禀之盛，由于先天。……大抵素禀之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多。”这与现代医学所指出的本病有遗传倾向相吻合，家族中有患肥胖的人，其近亲的患病几率明显升高，痰湿体质是肥胖人群的主要体质类型[1]。

1.2 饮食不节 《素问·通评虚实论》曰：“消瘅……甘肥贵人则膏粱之疾也。”指出肥胖是糖尿病形成的主要因素之一，而饮食不节、嗜食肥甘厚味是肥胖T2DM形成的主要因素。《素问·奇病论》中亦指出了肥人过食“膏粱”，致“中满”“内热”，发为消渴。《景岳全书》亦曰：“消渴者，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之气，酒食劳伤之过，皆肥贵人之病。”故过食肥甘厚味，或暴饮暴食，或长期饮食不节，一方面可致水谷精微在人体内堆积成膏脂，形成肥胖；另一方面也可损伤脾胃，脾运不及，不能布散水谷精微及运化水湿，升降失常，致使湿浊内生，酝酿成痰，痰湿内蕴，日久化热，灼津生痰，发为消渴。

1.3 情志失调 肝气郁结，气机不畅，久郁化火，上灼肺津，中灼胃液，下损肾阴，发为消渴。《灵枢·五变》云：“怒则气上逆，胸中积热，……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《三消论》曰：“此五志过极，皆从火化，致令消渴。”思烦过度、长期精神压力过大，均可导致气机失调，气血精微物质运化失司，最终导致消渴发生，即所谓之肝郁致消。

气机失调也是导致肥胖的重要因素。肝之疏泄，调达三焦之气机，与水湿、津液的运行气化密切相关。肝失疏泄，不仅使人体气机失调，津液输布失常，水湿滞留，还可致肝郁之“木不达土”，影响脾胃运化功能。

1.4 年老少动 肥胖T2DM多见于中老年患者。中年以后，人体的生理机能由盛转衰，脂质代谢失调，好坐少动，以致身体逐渐肥胖。如《素问·阴阳应象大论》所言：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪矣。”现代医学认为，代谢过程是受神经、体液系统调节，人到中年，随着神经激素及酶对代谢过程调节功能的下降，特别是性激素分泌的减少，使肥胖的发病率明显提高。

2 脾肝功能失调在发病过程中的重要作用

肥胖T2DM属于中医学消渴、痰湿等范畴，其发病多与脏腑功能失调、气血津液运行失常有关，其中以肝脾二脏功能失调尤为重要。如前所述，无论是患者的体质因素，或由饮食调养失节，或情志失于疏泄，或年龄的增长，或由攻伐太过，可使脾之气阴不足、肝之气机运行不畅，水谷肥甘之物无以化生气血精微，转变为痰湿脂质积聚体内，最终发为消渴。

脾为后天之本，“脾脆，善病消瘅”之说为历代医家所阐述及发挥；“脾虚致消”“肝郁致消”理论现已为业内所公认，共为消渴发病的重要病机。然而，肥胖T2DM病机并不局限于单纯的脾虚、肝郁。痰湿、气虚既是肥胖的重要特征，也是导致肝脾功能失调的内因，而各种外因则诱发、加重本病的发展。肝脾两脏在生理上关系密切，病理上相互影响，肝木乘脾，则脾失健运；脾虚气血化生乏源，日久必影响肝之藏血及疏泄功能。此外，肥胖T2DM在病机特点上既有脾气(阳)虚、阴虚等本虚之征，也有痰湿、郁热、气滞、血瘀等邪实之征，其中“脾虚湿滞”是肥胖T2DM存在的体质基础[2]，肝郁气机阻滞是其常见的标实之征。

3 扶脾理肝法治疗肥胖T2DM

笔者通过文献数据挖掘及回顾性临床统计分析发现，脾虚、肝郁、气滞、痰湿均为肥胖T2DM的高频中医证型，从而提出扶脾理肝法治疗本病[2～4]。扶脾固本，即从后天之本入手，强调正气亏虚在肥胖T2DM发病中的主导作用，重在健脾、运脾以固护根本，扶脾的目的既是治疗糖尿病，也是治疗肥胖的体质因素，俾脾土运化得健，则湿浊痰瘀可除。扶脾包括了健脾、运脾、醒脾等手段；健脾又有补脾气、养脾阴、温脾阳之分，临床需要灵活运用，随证加减。此外，在治疗过程中注意顾护后天之本，防止攻伐太过伤正。

理肝法之根本在于调畅气机。肝有易郁、易火、易虚的特点，故宜以疏肝、清肝、养肝之法，使肝之条达顺畅，恢复其生理功能。肝气条达，气机调畅，则脾升胃降，肾藏肺降，升降有序，气血津液输布正常，血糖自然下降，病变从而得到控制。而气机调畅，则邪有去路，痰湿、水饮、瘀血等各种病理产物亦可随之而去。如李明煜等[5]用小柴胡汤和解少阳法治疗糖尿病，王巧云等[6]运用加味四逆散治疗糖尿病胃轻瘫，使枢机运转，气机开阖升降自如，而诸症自除。笔者既往的临床研究亦表明，在以扶脾理肝法为主的中医药复方治疗肥胖T2DM，取得良好临床疗效[7～8]。

4 病案举例

陈某，男，50岁，初诊：2013年10月24日。现病史：14年前体检时发现血糖升高，外院诊断为T2DM，先后服用多种口服降糖药物控制血糖；8年前开始联合胰岛素控制血糖，血糖均控制不理想。入院之前降糖方案：门冬胰岛素18 U，三餐前皮下注射，甘精胰岛素14 U，睡前皮下注射；盐酸二甲双胍0.5 g口服，每天3次，拜糖苹50 mg口服，每天3次，达美康缓释片30 mg口服，每天1次。平素空腹血糖波动在8～12 mmol/L，餐后2 h血糖波动在15～20 mmol/L。既往史：高血压病史10年，口服倍他乐克缓释片、安博维控制血压，血压控制尚可；高脂血症病史7年，口服用立普妥控制血脂；高尿酸血症病史5年。个人史：生活条件优越，无烟酒不良嗜好；已婚未育；否认家族遗传病病史。刻下症见：口干，口苦，无明显多饮，稍觉乏力，四肢指端对称性麻木感，大便偏烂，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑。查体：身高181 cm，体重114 kg，BMI 34.79 kg/m2，BP 145/90 mmHg，体型肥胖，心肺腹查体无异常。实验室检查：糖化血红蛋白8.6%，血尿酸521 μmol/L，肝功能、肾功能、血脂正常；OGTT试验：葡萄糖：空腹13.25 mmol/L，1小时21.85 mmol/L，2小时22.42 mmol/L，3小时 19.13 mmol/L；C肽：3.36 ng/mL(正常 0.60～1.28 ng/mL)，1小时 4.74 ng/mL，2小时 5.60 ng/mL，3小时6.06 ng/mL。

中医诊断：消渴，肥胖病，血浊(脾虚湿热夹瘀，兼气阴两虚证)。西医诊断：2型糖尿病，肥胖症，高尿酸血症，高血压病(3级，极高危组)。处理方案：①饮食：不吃早饭，喝茶为主，中午少量主食，晚餐以番茄或青瓜为主。②运动：晚餐后快走8～10 km，一个半小时左右。③药物：调整减少降糖西药：门冬胰岛素6 U午餐前皮下注射，甘精胰岛素8 U睡前皮下注射；二甲双胍缓释片0.5 g口服，每天2次(午晚餐后)，降压药同前，停降脂药。中医治法：以健脾补气、清肝利湿活血为主，佐以养阴为法。处方：黄芪、绵茵陈、车前草、薏苡仁、葛根、丹参、生地黄、地骨皮、泽兰各30g，白术、黄柏各15 g，苍术、荷叶各10 g，甘草5 g。每天1剂，水煎分2次服。2013年11月12日二诊：口干口苦症状减轻，大便仍偏烂，舌质略暗，舌苔黄腻减轻，脉弦滑。上方减黄柏用量至10 g，加山药20 g健脾。晚餐加50～100 g瘦肉或鱼肉。2013年12月8日三诊：无口干多饮症状，大便成行，舌质略暗，舌苔黄腻减轻，脉弦滑，症状稳定。查空腹血糖5.10 mmol/L，餐后2小时血糖7.60 mmol/L，体重102 kg。停用胰岛素及口服降糖、降压西药。单以中药及生活方式干预治疗，中药守原方。2014年2月21日四诊：查空腹血糖5.3 mmol/L，餐后2小时血糖7.4 mmol/L，糖化血红蛋白4.8%，体重84 kg(减重30 kg)，无其他不适，气阴两虚之象已消失，以湿热内阻夹瘀为主，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑。上方去黄芪、生地黄、地骨皮，改车前草为车前子15 g加强清热利湿之功。中药改为隔天服1剂。2015年12月5日随访：空腹血糖5.10 mmol/L，餐后2小时血糖7.60 mmol/L，体重81 kg。2016年1月2日随访：血糖正常。

按：本例患者糖尿病病史长，但胰岛功能较好，未合并急慢性并发症，经大剂量胰岛素联用多种口服降糖药血糖不达标。由于患者治疗意愿强烈，依从性较好，予以严格的饮食、运动全程干预，同时配合中医辨证治疗，在短期内减、停了降糖西药，并且成功实现了良好的血糖及体重控制，长期随访血糖正常，治疗过程中患者并无明显的饥饿感及出现低血糖，疗效显著。