郝万山教授论治抑郁性失眠

周培培，郝巨辉

(1. 北京市鼓楼中医医院，北京 100009；2. 北京中医药大学，北京 100029)

睡眠紊乱是抑郁症的重要症状之一[1]。近年来，人们逐渐认识到失眠不仅仅是抑郁症伴随的躯体症状，也很有可能是抑郁症的独立风险因素，失眠和抑郁之间存在着复杂而密切的正相关联系[2]。长期失眠也是很多常见的心身性疾病如高血压、冠心病、消化系统疾病、过敏性疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、皮肤病、性功能障碍、月经紊乱等疾病的危险因素，改善睡眠是抗抑郁治疗中必须兼顾的早期干预手段之一。目前临床以抗抑郁、镇静安眠药物治疗，仅能短期改善抑郁者的睡眠问题，但是有可能掩盖甚至加重抑郁障碍，且不良反应多。现今国际上尚无中医治疗抑郁性失眠的临床实践指南，关于中药汤剂治疗抑郁性失眠的文献较少。郝万山教授是北京中医药大学教授、博士生导师、北京市级名老中医，著有《伤寒论讲稿》《伤寒论理论与临证》等，对《伤寒论》理论体系及其理、法、方、药的运用具有独到见解。郝万山教授特别重视抑郁性失眠患者的诊治，多年来形成了相对完善的辨证施治体系，现将其治疗经验整理如下。

1 抑郁性失眠的特点

抑郁性失眠以入睡困难、早醒、间断易醒为主要特点，其中早醒是抑郁症患者的典型特征[3]。中医将抑郁症归属中医“郁病”范畴，而失眠称为“不寐病”，因为肝主疏泄，所以一般认为郁证就要从肝论治，而临床运用传统柴胡疏肝散、逍遥丸、酸枣仁汤等疏肝理气、安神助眠的汤剂治疗抑郁性失眠效果并不理想。郝万山教授通过文献整理、分析及临床实践观察中独辟蹊径，从胆和三焦论治，提出“阳郁痰阻，心胆不宁”也是抑郁性失眠重要病机之一。“阳”是指少阳阳气；“郁者，滞而不通之义”(《医经溯洄集·五郁论》)。若少阳阳气被郁遏不能畅达，则气机升降出入失常，水液代谢失司，营卫之气运行无序，阴阳失和，则病发不寐。病程日久则导致痰浊、气滞、瘀血互结，郁而化火，火盛伤阴等病机变化，病势缠绵，反复发作，经久不愈。

2 少阳与抑郁性失眠的关系

人体的各种功能都依赖于阳气的鼓动，包括肢体运动、精神意识思维活动以及脏腑机能活动。昼寤夜寐也是阳气消长的体现，若阳郁不得展发，失去鼓舞温养之能，则神机颓废、肢体倦怠、脏腑功能失调[4]，导致阴阳不和，睡眠紊乱。郝教授认为：春季及寅卯辰三个时辰为少阳主时，《黄帝内经》称少阳为一阳、嫩阳，此时阳光和煦，阳气弱小，气温由夜间的低温逐渐升高，春季植物的营养向根的末端和枝条的顶端输送，生根生叶，这种气由中心向四周运动的方向就叫展发、布陈，也就是《素问·四气调神大论》所说的：“春三月，此为发陈”，因此在春季自然界气的运动趋向为展发状态。一年之计在于春，一天之计在于晨，若春天的少阳木气展发布陈无力，大地转为活跃状态的时间便会迟滞，那么便会影响动植物一天乃至一年的生长发育，因此抑郁症会出现晨重暮轻及典型的季节性发作的特点。在人体，足少阳胆腑具有藏精汁、主疏泄、主决断、寄相火等功能，手少阳三焦乃水火气机的通道，气化的场所，元气之别使，内寄相火。《素问·阴阳离合论》曰：“少阳为枢”。郝万山教授解释说，少阳就像主管门扇开阖的合页，主管轮子转动的轴承一样[5]，主管车轮的转动和门扇的开阖。如果胆和三焦的阳气像初升的太阳一样不亢不烈，和煦温暖，木行展发陈布的运动趋向正常，那么对肝气疏泄条达、脾胃升降自如、心阳心火振作、肺气宣发肃降通畅、肾气的藏泄，以及对太阳表气的布达、里气的输布，每一个细胞器官的新陈代谢，能量的合成、输布、交换和利用，精神情志的舒畅，睡眠的稳定都有着促进激发调节控制作用。

3 抑郁症的临床表现与阳郁痰阻、心胆不宁的关系

若少阳胆和三焦的阳气被郁遏，木气展发布陈不足，支持无力，导致少阳宣通上下，布达内外，疏泄展发功能失调，通行元气、运行水谷及水液的通道受阻，则气机郁遏、代谢低下、心神失养、痰浊蒙蔽。

3.1抑郁心境、思维迟缓、意志活动减退[6]《素问·灵兰秘典论》说“胆者，中正之官”，《素问·六节藏象论》说“凡十一脏取决于胆也”。胆主决断，具有对外界事物进行判断、做出反应的作用。心主神明，却也离不开胆的决断，且胆经贯于心，两者共同参与情志活动，心胆相通[7]。肝胆相表里，若胆疏泄不利，肝气机郁结，胆决断失司，则出现精神抑郁、情绪低落、不同程度的无愉悦感，兴趣丧失，悲观消极，犹豫不决、担心害怕甚至出现自杀的念头或行为。人体的正常情绪、思维、意识活动赖于阳气的推动，而少阳气郁后，肝胆疏泄功能失调，气血津液运行受阻，三焦水液代谢功能紊乱，输布调节水液功能受阻。阳气不足者浊阴必乘，气机郁结者痰浊必生，浊阴伤阳，痰浊蒙蔽则令人体代谢低下，脑神失养，舌苔厚腻，出现思维迟钝，行动迟缓，注意力不集中，记忆力下降，工作、学习效率低。出现典型少语、少动、少食的抑郁症症状，甚至发展为“抑郁性木僵”。

3.2睡眠障碍 抑郁性失眠患者典型的睡眠障碍特征为早醒，指觉醒时间提前1～2 h，总睡眠时间不超过6 h，一般醒后不能再寐。其次表现为入睡困难，睡眠浅表，少数患者表现为睡眠过多[8]。患者早醒一般于夜间3：00—5：00觉醒，此时正是清晨大自然少阳之气展发的开始，郁闭的少阳之气受到其鼓动，借机扰动，阴不敛阳，故早醒再难以入睡。若少阳郁滞严重，阳气无力展发，卫气不能昼行于阳，则表现为多寐。由于少阳郁闭，全身气机受阻，痰湿血瘀阻碍阴阳相交，卫气不能夜行于阴，故而出现入睡困难。

3.3躯体症状 少阳郁遏则胆贮藏和排泄精汁功能不利，则影响胃的受纳、降浊及脾的运化和升清之功，出现胃脘部不适、食欲不振、恶心呕吐、体质量减轻等症状。胆与三焦内寄相火，少阳气郁易于化热，则抑郁症者多伴有心烦急躁等焦虑症状。足少阳经别上贯于心，当少阳胆腑气郁后，阳气不能振作心阳，会出现心神不宁，惊恐不安，惊惧不宁的临床表现。少阳之气郁闭，阳气不能布达于外，则肢体不温。《杂病源流犀烛》所说：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”阳郁后痰浊内阻，痰浊流注周身，便会出现头晕目眩、食欲不振、胸闷心悸、咳痰憋气、腰酸腰痛、二便异常、遗精滑精、月经不调等的多系统不适症状。

由此，郝万山教授提出阳郁痰阻、心胆不宁是导致抑郁性失眠的根本病机，治疗上采用和少阳，益心胆，化痰浊，宁神志的方法。

4 和少阳，益心胆，化痰浊，宁神志

和解少阳之枢便是《伤寒论》中的小柴胡汤。它是治疗少阳气郁，枢机不利的经典方剂。用柴胡解少阳气郁，黄芩清郁火，半夏生姜化痰浊、畅三焦，人参、甘草、大枣扶少阳正气。但此方温补少阳阳气之力不足，于是选用桂枝甘草汤辛甘化阳，在柴胡的带领下，桂枝可进一步温补少阳之气。作用为和枢机、解郁结、益少阳、调营卫、和阴阳、舒络脉，这就是郝教授用柴胡桂枝汤治疗本症的思考。三焦不畅、痰浊内生，更加郁遏全身气机，这类患者大多舌苔厚腻不脱，痰浊内阻，只用半夏、生姜不足以涤痰浊、畅三焦，于是引进温胆汤化痰浊、畅三焦、促代谢、宁心胆，但以上两方合用安神之力尚弱。唐代孙思邈的《千金要方》卷14载定志小丸的适应证有：“心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘，朝瘥暮剧，暮瘥朝发”。忧愁悲伤不乐，是精神抑郁症的主症。忽忽喜忘，是思维迟钝并且健忘的样子也是抑郁症的表现。定志小丸用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、养心健脑；用茯苓利窍去湿导浊，补心益恼养神；用菖蒲、远志豁痰开窍，振心阳，益智慧，醒心神。将其配入柴胡桂枝汤和温胆汤中，弥补其温补少阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力的不足，于是诸方相合，郝教授名以“柴桂温胆定志汤”。寒温并用，攻补同施，共成和枢机，解郁结，益心胆，化痰浊，宁神志，定魂魄之剂，临床用于抑郁性失眠疗效显著。

5 典型病例

例1：男，33岁，于2015年12月25日初诊，父亲去世后情绪低落，入睡困难，睡眠浅表，惊悸不宁，白天困倦，四肢倦怠乏力，烦躁焦虑，食欲差，大便黏，口水多，轻度畏寒，舌红暗胖大，苔白水滑，脉沉而濡。诊断为阳郁痰阻型不寐，治宜和少阳，益心胆，化痰浊，宁神志，组方：北柴胡15 g、黄芩10 g、桂枝10 g、赤芍20 g、陈皮15 g、党参12 g、茯苓20 g、法半夏10 g、炒白术20 g、石菖蒲10 g、远志12 g、炒酸枣仁20 g、炙甘草10 g。14剂，颗粒剂，每日1剂，早晚饭后服用。患者服药第6天，入睡安稳，白天精神恢复，食欲恢复，疲倦感消失，服药14剂，诸证皆消，随访至今未复发。

[按] 本例是典型的阳郁痰阻，心胆不宁型不寐的病案。患者身高体胖，阳气并不虚，平素本为痰湿体质，肝胆不舒，气机紊乱，脾胃运化失调，加重了痰湿内阻，痰湿郁遏阳气，出现阳郁之证，舌体胖大，苔水滑属寒湿表现，用郝万山教授经验方“柴桂温胆定志汤”诸药相伍，和少阳、健脾胃、温阳化湿，开窍安神，不寐自止。

例2 ：男，56岁，于2016年3月15日初诊，因多梦早醒、眩晕耳鸣来诊。半年前因工作压力大，过度劳累，突发多梦早醒，醒后再难入睡，每日间断睡眠时间4～5 h，伴有心烦急躁，多汗口渴，食欲不振，疲倦乏力，排便困难，3 d 1次，量少，舌红，苔白厚腻，脉弦滑。诊为阳郁痰阻证，治宜和少阳，益心胆，化痰浊，宁神志，组方：柴胡12 g、黄芩10 g、桂枝10 g、白芍20 g、陈皮15 g、法半夏10 g、茯神20 g、生白术30 g、枳壳10 g、党参15 g、远志12 g、石菖蒲10 g、炒酸枣仁20 g、合欢皮15 g、山萸肉20 g、浮小麦30 g、炙甘草10 g、麦冬10 g。14剂，颗粒剂，每日1剂，早晚饭后服用。服14剂后患者睡眠时间延长至6 h，多梦改善，醒后可复睡，口渴多汗症状消失，情绪好转，大便每日一行，已无不畅感。原方继服14剂，随访至今未复发。

[按] 此患者因工作压力过大导致肝胆气郁，加之平素饮食无规律，导致脾胃升降失司，舌苔白厚而腻为痰阻之象，病属阳郁痰阻证。柴胡12 g、白芍20 g，意在以养血之品养肝体，疏肝之药顺其性，则肝血充，肝气调达，少阳枢机通畅，再佐以枣仁、远志等安神之药，根本上解决了该患者抑郁性失眠多梦的问题。

例3：女，60岁，于2016年12月17日初诊，曾于某三甲医院诊为中度抑郁症，服用劳拉西泮1片，1次/d，服用1个月后擅自停药，之后出现精神恍惚，反应迟钝，易醒不能复睡，强迫观念，心烦急躁，四肢不温，舌红苔微黄厚，脉沉滑。诊断为阳郁痰阻型不寐，治宜和少阳，益心胆，化痰浊，宁神志，组方：柴胡12 g、黄芩10 g、桂枝10 g、白芍20 g、陈皮15 g、半夏10 g、党参15 g、茯苓20 g、石菖蒲10 g、远志12 g、炒酸枣仁20 g、炙甘草10 g、枳壳10 g、炒栀子10 g、淡豆豉10 g、珍珠母30 g。14剂，颗粒剂，每日1剂，早晚饭后服用。患者服药第4天，夜间醒后可复睡1～2 h，心烦及强迫观念好转，服药14剂，睡眠可持续6 h，精神状态好转，恍惚感消失。故在上方基础上去炒栀子、淡豆豉，继服1月后至某三甲医院复查为轻度抑郁症。

[按] 本例患者为阳郁痰阻型不寐，脉象沉取滑而有力，为阳郁于内，痰浊内阻的表现，阳气郁结不能通达四肢，则肢体不温；阳郁日久化火，痰火互结，症见心烦、强迫行为等。《伤寒论》中疗虚烦不得眠，心中懊憹予栀子豉汤，在柴桂温胆定志汤的基础上加栀子苦寒，能泻心中邪热；豆豉轻浮，能引心腹浊邪，泻热去浊，则表里之烦尽解[9]。利用珍珠母这种纯降之品，可加强镇静安神之功效。

6 小 结

抑郁性失眠病位涉及多脏器，发病机制复杂，但郝教授通过运用中医经典辨证论治理论进行分析，将抑郁性失眠复杂的病机简单化、条理化，归纳为“阳郁痰阻，心胆不宁”，从而为治疗抑郁性失眠提供了新的思路，为临床实践提供一定的理论依据。“和少阳，益心胆，化痰浊，宁神志”作为主要治疗法则，将柴桂温胆定志汤广泛用于治疗抑郁性失眠患者的治疗，临床疗效显著。

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