医师多点执业的现状

石锦浩，易　涛，朱　拯，王九生

(1. 第二军医大学卫生勤务学系学员队，上海　200433；2.第二军医大学训练部教育评估中心,上海　200433)

医师多点执业是在医师获得执业资格的条件下，经过相关部门注册后，在多个执业点进行医疗活动[1]。

1　医师多点执业政策支持

2009年，我国颁发《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称为《意见》)，打破以往我国具有行医资格的医师只能在一家医疗机构进行医疗活动的限制，明确医师具有在两个及以上医疗机构从事医疗活动的资格[2]。对于执业地点的数量，《意见》中规定原则上不应超过三个，但各地政策略有不同。2014年8月，北京实施新的《北京市医师多点执业管理办法》，进一步放开多点执业政策，不仅取消医师执业地点数量限制，并允许医疗机构法人和主要负责人进行多点执业，而且医师在申请多点执业过程中不必得到第一执业地点的审批，简化医师多点执业步骤，吸引更多有意愿的医师进行医师多点执业。2015年10月，沈阳市正式出台《沈阳市医师多点执业实施方案》，首创对外开放、立等可取及其他执业地点可以高于第一执业地点的医疗级别等一系列前沿政策。在此之后，上海市卫计委表示，将根据最新《医师执业注册管理办法》，出台本市的多点执业相关措施，给予其一定的政策支持。

2　实施医师多点执业的价值

2．1便于患者得到高质量的医疗服务现阶段，我国各地区医疗条件两极分化现象较为严重，经济发达地区的医疗保障条件明显优于偏远及经济欠发达地区，这使得条件较差地区的民众和农村人口都趋向前往经济发达地区的“大牌”医院进行诊疗。患者需长途跋涉，贴补差旅费、交通费，不仅使就医体验大幅度下跌，更会耽误病程，延误最佳治疗时机。医师多点执业的实施，能够使高水平的医疗资源辐射配置到中小城市医疗机构、基层医疗机构，使民众在当地或者在较短的行程下就能得到优质的医疗服务，不仅减轻偏远地区民众就医困难，同时也缓解经济发达地区的医疗服务压力。

2．2保护医师专业水平的发挥我国高水平医师经常会利用休息时间到其他医疗机构开展当地医疗机构技术所不支持的医疗活动，俗称“飞刀”，但是这一行为极大地增加医疗事故发生的概率。同时，若出现医疗事故，因没有明确的事故责任制度，加大问责的难度，导致医患关系紧张，有损医师职业形象。推行医师多点执业政策，能够将这一行为合法化，责任制度明确化。在保证患者得到高水平的医疗服务的同时，又可以增加医师收入，提升患者的满意度，明确相关责任制度，使得医患双方权益均受到法律保护。

2．3提高基层医疗机构服务能力面对庞大的就医压力，我国卫生部门推行的分级诊疗制度的关键在于引导患者基层首诊。基层医疗机构有着就医便捷、报销比例高等诸多优点，但是大部分民众在患病时依然首选三甲医院，其主要原因是其认为基层医疗机构的医师诊疗水平不如三甲医院。推行医师多点执业政策有利于人才输送，壮大基层医疗机构的医师力量。这不仅可以将优质的医疗资源下沉至基层，而且可以帮助基层医师提高其专业技术水平，增强基层医疗机构自身的医疗服务能力，获得民众信任，助力于医疗卫生体制改革。

3　现阶段存在主要问题

3.1第一执业点态度模糊我国政府对公立医院的拨款方式为差额补给，这使得公立医院缺乏国家财政投入。在这种情况下，如果公立医院不独自进行大规模创收，将无法完成后续发展。高水平医师作为医院创收最主要群体，如果这部分医师中有较大比例进行多点执业，必然会在一定程度上减少在第一执业机构的工作时间和精力，进而导致医院办公、医疗及科室管理等诸多工作的质量有所下降。因此，多数医院对于医师多点执业行为的态度模糊，至少情感上是不支持的[3]。

3.2基层医疗机构吸引力不足基层医疗机构医疗设施配置水平不高，导致习惯于通过先进的仪器设备进行诊疗的医师不能适应基层工作环境。基层医疗机构现已采用收支两条线的财务模式，虽可以切实改变“以药养医”的经济运行机制，但超收要上交，多点执业医师并无法得到相应报酬。因此，医师通常不会选择基层医疗机构，而选择较高收入的私立医院进行多点执业。

3．3医师多点执业政策不配套由于我国医师多点执业刚刚起步，尚未形成健全的法律体系，导致其在具体落实过程中仍存在诸多的问题[4]。 例如第一执业单位的工作量尚缺乏具体规定；多点执业医师医疗事故责任分担及保障措施需要进行明确的规定；医师工资绩效和社会保险的分摊机制仍需进一步规范和细化；对于下基层，支援偏远地区的医师奖励及安置措施也有待完善。

4　完善医师多点执业制度的建议

4.1完善公立医院人事制度成立专门管理机构要想落实医师多点执业制度，必须率先推进公立医院的医疗人事制度改革，打破传统模式。首先，卫生主管部门要组织人事管理、社会保障等相关部门共同成立规范的注册医师管理机构，用以对医师多点执业的数量、地点等因素进行规定和管理[5]。其次，该管理机构要积极研发打造第三方管理平台，建立医师人才资源数据库，通过大数据管理医师多点执业，实时掌握其执业信息，从而进一步改变“单位人”的人事体系。在改革过程中，对于新获得执业资格的医师，若已获得区域注册和执业权限，则有权利选择与入职医院签订全日制、非全日制的劳动合同，同时也允许其在所注册区域范围内开办个人诊所；对于已入职的医师，则可根据其主观意愿，选择保持或变更与第一执业机构的劳动合同关系。

4.2建立医师多点执业平台构建薪酬支付体系医师多点执业的难点在于建立创新且稳定的执业平台，解决这一难题就需要卫生机关颁布相应的政策措施。一方面，在大中型医疗机构中建立符合自身需求、学术强项和主攻方向的交流机制。在此基础上，首先通过强项学习和资源整合，实现资源优化配置。其次，搭建各医疗机构之间的多点执业机制，使区域内各医疗机构的优秀医师主动流动，进而丰富医院的医疗内容，补足短板。再次，也可以通过组建跨机构、多学科的专科、专病治疗团队，有效区分患者病情等级，分流患者，提升医疗服务水平，提高诊疗的技术价值[6]。另一方面，在医师多点执业的过程中，所建立的执业平台要积极探索合理的奖惩机制、薪酬等级、风险承担、责任追究制度，从而推进深化改革，降低风险。

4.3加强制度落地监督制度强化风险防范意识多点执业制度的出发点是实现医疗资源的合理配置，但是这一点很容易被不法机构利用。很多地方为了符合医师多点执业的考核标准，将不属于多点执业的下乡支援、基层联合会诊、基层挂职等制度模糊统计在多点执业的数据之中，使得多点执业的政策很难落到实处。为了减少这种制度流于形式的现象，卫生执法部门必须要加强监督机制，防止各级医疗机构对该政策的回避和轻视。同时在降低消极因素的过程中，监管机构需要结合实际情况，加强对医师多点执业政策的监督落实，卫生部门也需要连同执法机构，查处不法机构，构建严格的监督体系，强化风险防范意识，发挥多点执业的优势，切实做到便民利民。

医师多点执业制度既是服务于民的政策，也是优化医疗资源的制度。一方面有利于缓解大医院的就诊压力，另一方面也能降低患者的治病成本。但是在落实过程中必须要理顺人事关系，发挥医院的主观能动性，加强监管，真正改善医疗环境，推动医师多点执业制度的贯彻。

【参考文献】

[1]严娟,陈大伟,王振宇,等. 我国医师多点执业制度影响因素鱼骨图分析[J]. 南京医科大学学报(社会科学版),2013,13(2):101-104.

[2]王霞，张勇，张新升.医师多点执业面临的问题及建议[J].中国卫生质量管理,2015,22(5):46-47.

[3]王琼,刘娅,孙雪,等. 医师多点执业制度实施的现状调查及相关建议:以成都市为例[J]. 医学与哲学(A),2014,35(5):50-53.

[4]龚超,高永革,王慧苹,等. 基于PESTEL的医师多点执业实施分析及监管对策研究[J]. 中国卫生监督杂志,2016,23(1):51-55.

[5]中央政府门户网站.中华人民共和国劳动合同法[EB/OL].http：//www.gov.en/zhongce/2007-06/29/content_2602202.htm, 2007-06-29.

[6]李章平,林锦,许方泳,等. 医师多点执业制度实施障碍于对策[J].中华医院管理杂志,2017,33(2):119-121.