辩证行为疗法在进食障碍中的应用*

进食障碍(Eating Disorders, ED)是一种以心理紊乱和进食行为紊乱为特征，伴有显著体质量改变或生理功能紊乱的综合征，主要分为神经性厌食症(Anorexia Nervosa，AN)、神经性贪食症(Bulimia Nervosa，BN)以及暴食障碍(Binge Eating Disorder，BED)。ED好发于13～20岁的年轻女性，国外流行病学资料显示其终身患病率在 0.9%～3.5%之间[1]。在我国，北京大学第六医院收治的ED患者从2000年以前的每年3.9例增至2014年的每年150例，可见我国ED的患病率呈迅速增长趋势[2]。ED可导致体质量下降及营养不良，继而产生心律失常、胃肠道紊乱、贫血等躯体并发症，对身体有毁灭性的损害，严重时甚至危及生命[3]。

由于ED具有流行性增高、慢性难治、并发症严重的特点，精神疾病领域的研究者对这项疾病的关注度不断提高，而探索有效的治疗方法也成为相关研究的重点。ED的治疗以心理治疗为主，目前国内较常用的心理治疗方法有认知行为治疗、精神动力性心理治疗、家庭治疗等，而在西方国家，辩证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy, DBT)是ED指南推荐的对BN和BED循证有效的心理治疗，已被广泛应用于ED的治疗[3]。

本文将对DBT的治疗背景、内容、形式以及DBT在ED治疗中的应用进行概述，探讨治疗机制和研究的局限性，并为DBT的未来研究方向及其在我国的推广进行展望。

1 DBT

1.1 治疗背景 DBT是由美国华盛顿大学的心理学家马莎·莱恩汉(Marsha Linehan)教授在20世纪70年代提出的一项心理治疗。它由传统的认知行为疗法发展而来，并结合了东方禅学的辩证思想，强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡[4]。DBT最早应用于治疗边缘型人格障碍及存在反复自伤自杀的患者[5]。边缘型人格障碍被认为是情绪失调的产物，而DBT针对情感失调导致的紊乱行为进行治疗。它通过一系列技巧的训练，帮助患者认识自我，学会调整情绪，建立良好的人际关系以及学会承受生活中不可避免的痛苦。在Linehan教授提出DBT的概念后，该疗法迅速发展，被应用到ED、物质成瘾等疾病中[6]。

1.2 治疗内容 DBT的技巧训练内容包括正念技巧、情绪调节技巧、人际效能技巧以及承受痛苦技巧。正念技巧是DBT的核心，它运用观察环境，不带评价地描述所观察的事物以及全盘接受等方法，帮助患者集中注意力于当下，减少对自我和他人的批判，增加对自身体验的认识和接受度。情绪调节技巧运用识别情绪，克服阻碍健康情绪的障碍，增强正性情绪，冥想等方法，帮助患者减少情感易损性，提高改善情绪的能力。人际效能技巧运用倾听、表达、协商谈判等沟通技巧，帮助患者在不破坏人际关系和不伤及自尊的前提下获得个人目标最大化，同时适当提高自信。承受痛苦技巧运用转移注意力、自我安慰、放松、制定新的应对策略等方法，帮助患者冷静面对困难处境，采取理智的行动，减少负性的情绪反应[4]。

1.3 治疗模式 DBT的治疗模式包括个体治疗、团体治疗、电话指导和治疗师咨询组会。个体治疗每周进行一次，由患者在日记卡片上记录前一周的情感体验、行为以及技巧练习情况，治疗师就日记卡片的问题展开讨论，自伤自杀及威胁生命的行为必须优先被讨论，其次是干扰治疗的行为，再者是影响生活质量的行为。每周1次的团体治疗持续时间为2～2.5 h，前半段时间主要回顾上周的家庭作业以及进行“行为链分析”，后半段学习新的DBT技巧。治疗师咨询组会通过分析疑难病例，帮助治疗师解决问题，来确保治疗计划顺利进行。电话指导协助患者在日常生活中运用技巧[7]。

1.4 DBT在中国的应用 目前，DBT在我国的应用尚处于起步阶段。2009年，王蕾[8]发表了一篇关于DBT治疗边缘人格障碍的案例分析，在国内首次将DBT的理论知识应用到实践中。2015年中国政法大学的一项研究对罪犯进行团体DBT干预，通过焦虑自评量表、抑郁自评量表以及自杀危机倾向问卷的评估，发现DBT能够改善罪犯的焦虑及抑郁情绪状态，且能降低罪犯狱内的自杀风险[9]。2016年，萍乡市第二人民医院的一项随机对照研究将DBT应用于创伤后应激障碍患者，通过汉密尔顿抑郁量表(HAMD)的评估，发现DBT联合舍曲林治疗的效果优于单用舍曲林[10]。迄今，国内尚缺乏DBT治疗ED的报道。

2 DBT在ED患者中的应用

如前所述，DBT最早应用于治疗边缘型人格障碍及存在反复自伤自杀的患者并得到很好的疗效，它可以通过传授适应性的技巧处理情绪失调的问题，加强患者的情绪调节能力。由于ED同样存在负性情绪失调的问题，人们推测DBT可能对其有效。2000年，Telch CF等[11]首次将DBT应用于BED，在这次非对照研究中，11例参与治疗的患者中有9例不再出现暴食行为。2001年，Safer DL等[12]将DBT应用于BN患者。DBT应用于AN的研究出现在2008年。此外，由于ED与边缘型人格障碍在发病机制上存在共性，有不少研究以共病边缘型人格障碍的ED患者为对象。

2.1 BED患者 2001年，斯坦福大学的Telch CF等[13]设计了随机对照试验，将44例BED女性患者随机分为DBT治疗组和对照组。对DBT组进行了为期20周的团体DBT治疗，学习内容包括正念技能、情绪调节技能及痛苦承受技能。结果显示DBT组中89%的患者停止暴食行为，而对照组中只有12.5%的患者停止暴食行为；DBT组的进食障碍检查(EDE)得分以及情绪化进食量表(EES)中的愤怒亚量表得分低于对照组。

2010年，Safer DL等[14]再次设计随机对照试验，将101例BED患者随机抽样到DBT治疗组和积极团体治疗对照组(Active Comparison Group Therapy ，ACGT)，ACGT组接受与DBT治疗组类似形式的课程，但无DBT的核心内容，它有效排除了安慰剂效应对治疗效果的影响。结果显示20周后DBT组的BED戒除率(64%)高于ACGT组(36%)，并且脱落率(4%)低于对照治疗组(33.3%)，然而在12个月后的随访中，两组的疗效差异未见统计学意义。

2013年，Masson PC等[15]实施了自我指导式DBT治疗。60例BED患者通过DBT自主学习指南接受技能学习，并定期接受电话咨询。经过13周的治疗，DBT组的暴食行为戒除率(40.0%)高于对照组(3.3%)。在之后6个月的随访中，DBT组的EDE问卷得分较治疗前下降，生活质量与治疗前相比提高。

2.2 BN患者 2001年，斯坦福大学的Safer DL等[16]首次进行DBT治疗BN的随机对照试验。研究将31例根据美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)诊断为BN的女性患者随机抽样至DBT治疗组和对照组。DBT治疗组患者接受每周1次持续50 min的个体治疗，重点学习情绪调节技巧。20周后，DBT治疗组的脱落率为0%，患者的暴食清除行为频率明显下降，28.6%DBT组患者停止暴食清除行为，而对照组中无人完全缓解。

2011年，Hill DM等[17]设计了DBT-AF(appetite focused DBT)，即在技巧训练中增加食欲意识的训练，帮助患者对自身的饥饿感和饱胀感进行识别并做出正常反应。研究将32例BN患者随机抽样至DBT-AF组和等待治疗对照组。治疗6周后，DBT-AF组患者相比对照组，暴食和呕吐行为的发作频率减少。在后续治疗中，两组同时接受12周的DBT-AF治疗，结果显示患者对DBT-AF的接受度普遍较高，整个样本中26.9%的患者暴食清除行为得到缓解，61.5%的患者不再符合BN的标准。

2.3 AN患者 2008年，柏林的Salbach-Andrae H等[18]进行病例分析，针对6例患有AN的青少年女孩进行为期25周的DBT治疗，治疗后患者的暴食及呕吐行为较治疗前减少，精神病理学的症状有改善，6例女孩的平均体质量指数(BMI)从治疗前的15.6上升至18.1，其中5例不再符合AN的诊断标准。

2013年，Lynch TR等[19]专门为限制型AN设计了彻底开放的DBT(Radically Open-DBT，RO-DBT)，改编增加了彻底开放技巧训练，针对限制型患者的情感过度抑制进行调节。研究对47例诊断为限制型AN的成年女性进行平均21.7周的DBT治疗，其中72%的患者完成整个疗程，BMI人均增长3.57，35%的患者得到完全缓解，55%的患者得到部分缓解，患者的生活质量有明显提高。

2.4 共病边缘型人格障碍的进食障碍患者(ED-BPD) 上述研究展示了DBT对于ED患者的疗效，但都没有提到研究对象是否共病边缘型人格障碍。研究表明，ED患者中有29%的暴食清除型AN患者和31%BN患者同时患有边缘型人格障碍[20]。有研究者推测，对传统治疗不敏感的ED患者很有可能同时共病边缘型人格障碍[21]。另有研究发现，ED-BPD患者较单纯的ED患者更容易出现欺骗、暴怒、拒绝治疗等行为，而传统治疗中条条框框的约束可能反而会使这些行为加剧[22]。传统治疗往往很难治愈这类患者，因此有研究者专门针对这类共病患者进行了非对照试验。

2003年，英国的Palmer RL等[23]对7例ED-BPD女性患者进行长达18个月的DBT治疗，通过治疗前后的评估发现这7例患者进食紊乱的行为以及自伤行为都有明显的减少。此外在治疗期间，这批患者在家庭、学业及事业上也取得了很大的进步 。

2009年，Ben-Porath DD 等[24]对16例ED-BPD患者和24例ED患者进行团体DBT治疗。结果显示，治疗前ED-BPD组的负性情绪调节量表分数低于ED组，而在治疗后，两组的分数差异无统计学意义。

2010年，德国的Kröger C等[25]对24例传统治疗效果不佳的ED-BPD女性患者进行DBT治疗。经过3个月的治疗和15个月的随访，33%的AN-BPD患者和54%的BN-BPD患者得到症状缓解，患者的一般心理状态和社会心理功能都有明显改善。

3 讨论

3.1 对研究的分析 纵观上述研究，ED的诊断工具主要为DSM-IV轴一障碍用临床定式访谈(SCID-I)[14,15,17,25]，人格障碍的诊断使用人格障碍定式访谈(SCID-II)[25]和人格障碍筛查测试(PDQ-4)[24]。DBT的疗效主要从躯体情况、ED的病理特征、情绪状态以及治疗的接受度这些方面进行评估。躯体情况最常用的指标为BMI[14, 16～19, 24, 25]。ED的病理特征常用的评估量表为EDE[14～16]，它不仅可以评估ED的心理病理特征，还可以评估暴食及清除行为的频度部分，另有部分研究采用进食障碍调查量表(EDI)进行评估[25]。情绪相关量表种类繁多，常用量表包括EES[13,14,17]、情绪调节困难量表(DERS)[14～16]、负性情绪调节预期量表(NMR)[14,16]、贝克抑郁量表(BDI)[14,17,24]、积极消极情感量表(PANAS)[16,17]等。治疗的接受程度通过随访过程中的脱落率和问卷反馈来体现[14,17]。

绝大多数研究表明DBT对ED患者有积极的作用，主要体现在DBT能减少进食相关的紊乱行为，尤其是暴食行为和清除行为。部分研究发现DBT可减少精神病性的症状[18，25]。以ED-BPD为对象的研究显示，DBT对共病边缘型人格障碍的患者有较好的疗效，可以减少进食紊乱行为和自伤自杀行为[23,25]，并提高情绪调节能力[24]。部分研究还提到DBT具有的脱失率低的优点，提示患者对DBT的接受度较高[14,16,17]。

有研究者认为ED患者的行为紊乱可能与情绪失调有关。根据情绪和冲动行为模型，个体的情感易损性和不利于适应的环境可以导致情绪失调，使患者产生易怒、焦虑、抑郁等不良情绪[26]。暴食或清除行为可以在短时间内减轻负性情绪带来的痛苦，使患者得到暂时的解脱，节食行为能够给患者带来自我控制感。但随着时间的推移，这些行为会强化负性情绪或导致羞耻、内疚等衍生情绪的产生，从而加剧行为的紊乱，产生恶性循环[4]。

DBT的一大特点在于它是一种基于情绪调节模型的治疗方法，专门用于指导适应性的情绪调节，并针对由情绪失调引起的进食紊乱行为及其他紊乱进行干预。DBT包含了不少独特又巧妙的技能和策略。比如“正念饮食”运用观察、描述、融入的技巧，让患者不带评判地把注意力集中在进食上，增加饱胀感和饥饿感的意识，减少暴食发作。“智慧心念”可转移注意力，避免用冲动行为或自杀威胁解决问题。承受痛苦技巧中会运用“利弊分析”，“全然接受”帮助患者接受身材或是无法改变的事件(如创伤)。“链分析”和“问题解决分析”策略帮助患者解决问题，控制情绪失调的诱因。“暴露”方法可阻止与问题情绪相关的行为倾向和表达倾向。通过这些方法和策略，DBT可有效减少ED的暴食行为，以及合并的自伤自杀、物质滥用等行为[27]。

3.2 实验设计的局限性 上述实验设计的局限性主要体现在以下几个方面：(1)样本量小：仅有一项研究的样本量大于100[14]，多数研究样本量普遍较小，难以保证DBT疗效的可靠性；(2)样本人群单一：研究对象几乎都是白人女性[13,16,18,19,23,25]，难以确定DBT对于男性或亚洲人群患者的疗效；(3)缺乏有效的对照组：关于AN、ED-BPD的研究方法以描述性研究和案例报告为主[18,19,23,25]，目前尚缺乏更可靠的随机对照试验，而已有的随机对照试验中除了Safer DL等[14]的研究，其他都采用空白对照，只能说明DBT治疗比不进行任何治疗效果好，而这种疗效不能排除是安慰剂效应的结果；(4)缺乏统一的DBT治疗模式：有些试验采用标准DBT，而有些试验在形式和内容上对DBT进行改编[15,17,19]，且各个试验的疗程和随访时间有差异[23,25]，评估疗效的指标缺乏统一的标准，这些差异给DBT疗效的总结增加了难度；(5)随访难度高：随着随访时间的延长，脱失率的增高以及患者在随访期间是否采取其他治疗都会影响DBT远期疗效的结果；(6)绝大多数研究没有明确提出试验组和对照组的用药情况，可能使研究结果存在偏倚。

4 未来的研究方向和展望

虽然存在上述局限性，但不可否认这些研究给DBT在ED治疗中的可行性、有效性和接受度等方面提供了宝贵的资料。从目前的经验看，DBT对ED的治疗有其独特的优势：可以有效控制与情感失调有关的进食紊乱行为；对共病边缘型人格障碍的患者或传统治疗无效的患者有效；患者的接受度高等。但由于我国DBT的应用尚处于起步阶段，更多的研究是有必要的。

在未来的研究中，需要增加样本的多样性，如设计针对亚洲人群的研究；对于ED或ED-BPD的患者设计样本量较大、更具说服力的随机对照试验；增加有效的对照组，如将DBT与目前临床上较常用的认知行为疗法、精神动力性心理治疗、家庭治疗或联合治疗等进行对比，探究不同治疗手段的适用人群是否存在差异；建立针对ED患者的DBT手册。除了改进试验设计，还可以发展新的研究方向，比如通过对比各项技能训练对症状缓解的影响来进一步探究DBT治疗ED的有效成分，通过研究情绪管理对ED症状的作用进一步探究DBT治疗ED的机制等。

DBT是一项昂贵又复杂的治疗技术，需要一支受过专业训练的团队来完成，因此在国内培训DBT治疗师势在必行。相信在国内通过DBT培训、临床应用及研究的不断发展和深入，DBT将会在ED治疗中展现更多的价值。