经直肠超声在前列腺癌诊断中的应用研究进展

李建民综述，赵红，沈思瑶，陈孝红 审校

前列腺癌（Pca）的发生是由于前列腺腺泡细胞异常无序生长的结果，前列腺的腺体组织分为内腺和外腺两组带区，内腺是前列腺增生的多发部位，主要对性激素敏感；外腺是前列腺癌腺的好发部位，仅对男性激素敏感。其中前列腺癌约70%发生于周缘区，10%发生于中央区[2]。在我国，由于近年来随着我国人民生活水平的提高、饮食结构的改变及人口老龄化的加速，其发病率呈上升趋势，而欧美等发达国家和地区，其发病率比我国高，死亡率居各种癌症的第二位[3]。前列腺癌早期可无症状，一旦出现临床症状，多已进入晚期，因此有了尽可能早期诊断的临床需求。

目前，直肠指诊 (digital rectal examination DRE)、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen PSA）检测和前列腺超声检查是临床筛查前列腺癌最常见的手段。直肠指诊(DRE)[4]是前列腺最早也是最重要的检查方法，但早期的PCa结节位置深体积小不易触及，并且DRE还与检查者的水平密切相关，其结果带有很大的主观性。前列腺特异性抗原(PSA)[5]是男性前列腺上皮和尿道腺上皮分泌的一种丝氨酸蛋白酶，产生后大多数随精液排走，只有少部分进入血液循环。在病理状态下，前列腺中的腺泡组织和淋巴系统间的屏障被破坏，从而导致血清中PSA浓度异常升高。在前列腺的机械性损伤、前列腺炎症、腺体增大时都可以引起PSA的上升，Stamey TA等[6]研究证明血清PSA与前列腺体积成正相关，前列腺增生组织PSA血清浓度与前列腺癌PSA的水平相差10倍，因此PSA干扰因素较多，需动态观察。

经直肠超声检查不仅可以发现位于前列腺表面的结节，还可以发现位于前列腺内部的低回声结节区。前列腺癌在组织学上分为浸润型；结节型或结节-浸润型，侵润型表现为无明显边界，小病灶容易漏诊，声像图较难发现；结节型表现为低回声。

1 经直肠超声（TRUS）与经腹壁(普通超声检查)对诊断PCA的比较

前列腺外腺的低回声结节是PCa的重要声像图特征之一，其主要表现在结节与周围组织的界限不清，而位于前列腺包膜下的病灶甚至可以造成整个前列腺的对称性消失。TRUS检查，因其探头紧靠前列腺部位，能准确的测量肿瘤大小，使前列腺的包膜及内部结构清晰显示，从而提高PCa的检出率。韩黔峰[7]等研究表明：依靠TRUS检查获得的图像，不仅能够将前列腺的详细结构和周围组织清楚的显示出来（比如前列腺内腺区、中央区、边缘区、前区、尿道前列腺部以及精囊、精阜等细微结构），而且能够及时发现经腹壁和其他途径的超声检查所不能发现的微小病灶 (比如前列腺结石、结节、囊肿以及早期前列腺癌等高质量的图像等）；而由于受到某些客观因素的影响 （比如耻骨的遮盖、体型、肠道准备及膀胱充盈程度等），经腹壁检查往往不能获得满意图像，导致上下径测量不准确，从而推算出的前列腺体积可信度小。TURS准确率高，能清晰的显示出前列腺癌病灶，同时相关学者还总结出TURS还可引导前列腺穿刺活检、特异抗原测定、辅助定位、导向I粒子植入治疗等[8]。此外TURS引导的前列腺穿刺已作为临床确诊PCA的最重要手段，因为在TURS引导下的穿刺，不仅可创造充分暴露的条件，使得穿刺更加准确，从而降低操作难度，同时超声可以将前列腺内部细微结构清晰显示出来，使得穿刺的成功率大大增加并同时降低误伤的发生和出现术后并发症可能等[9]。

因此，对于PCa的早期诊断，TRUS在获取前列腺病变图像方便优于经腹部超声，加上其操作方便、简单、无需特殊准备，PSA升高或 DRE异常患者更应检查TURS。如辅以DRE、PSA检测并行穿刺活检，则可大大提高Pca的确诊率。

2 经直肠超声与前列腺穿刺活检

临床上确诊前列腺癌主要依靠前列腺穿刺活检[10]，其准备简单、病人痛苦小、准确性好，因而前列腺穿刺是确诊PCa的金标准。途径也很多，比如经直肠、经会阴途径。苏建平等[11]报道前列腺穿刺对于前列腺癌的检出率为88%，其中75%发生于后叶，95%先形成结节。而目前对于最佳穿刺针数尚无明确标准[12]，周大庆等[13]研究发现14+X比6+X的Pca阳性检查率更高（0.864/0.603）。但患者活检后易出现血尿、疼痛、感染等并发症。顾鹏[14]等报道经直肠前列腺穿刺活检致直肠息肉出血，术中因穿刺入直肠息肉动脉造成进行性出血。尽管直肠穿刺出血率不高，且为自限行，但仍需注意，结直肠空间较大，可蓄积大量血液，严重时可发展为失血性休克。鉴于此，对于直肠息肉病史患者，可选会阴途径穿刺。

最新研究表明[15]：TRUS检查可以使前列腺腺体内异常回声区能够清晰显示出来，同时可反应出腺体内异常血流信号区，并具有高度敏感性，且超声引导下经直肠“14+X”点法前列腺穿刺活检术安全可靠，效果显著，定位精准、术后并发症小，可以提高前列腺癌的检出率，是一种值得推广的既安全又可靠且能早期早期诊断前列腺癌的辅助检查方法。

3 经直肠超声造影与前列腺穿刺对诊断前列腺癌的价值

前列腺血供来源于前列腺动脉，于前列腺内又分为尿道内支和包膜外支。尿道内支供应内腺—膀胱颈和尿道周围部分腺体，包膜外支则供应前列腺外腺。腺体内血管细小，且前列腺动脉是一血流少的致密组织小器官、因此血液流速慢。

超声造影主要通过静脉注入微泡造影剂，此造影剂与机体组织间存在着较大的声特性阻抗的差异，超声造影技术正是利用此特点人为地增大相邻组织与含造影剂的血液之间的声阻抗差，从而显示含造影剂的微血管灌注及细小血流信号，使获得的相关超声图像反差加大，不受其他因素干扰。和常规超声检查相比较，经直肠超声造影更能清楚地显示正常组织和肿瘤的血流状况及灌注等情况。王辉[16]等采用微泡造影剂使前列腺内微血管灌注及细小血流信号显影，通过改善多普勒的信噪比，发现前列腺癌组比正常前列腺组造影增强起始时间明显提前。这对鉴别正常前列腺组织及前列腺癌灶有重要价值。李小鹏等[17]报道采用超声造影技术诊断前列腺癌，其灵敏度、特异度、准确度对比与常规超声检查具有统计学意义。陈明坤等[18]报道对超声造影与常规超声检查在经直肠前列腺穿刺活检中前列腺癌检出率的差异进行了比较，证实实时超声造影引导的靶向穿刺联合系统穿刺可使前列腺癌检出率明显提高。此外杨二伟等[19]报道也指出实时超声造影引导下的经直肠前列腺穿刺活检术，并发症少，安全有效，对前列腺癌的诊断及鉴别诊断有着重大意义，是临床上术前诊断前列腺癌的最佳方法，不仅为临床进一步诊治提供依据，而且有良好的临床应用前景。

因此超声引导下前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的常规手段。而超声造影的补充恰恰提高了PCa诊断准确率及TRUS引导下前列腺穿刺活检精准度。

综上所述，TURS，具有高频超声探头，近场分辨率高等优点，所得图像明显优于经腹超声等常规超声检查，不仅可作为诊断及鉴别前列腺疾病的常规检查方法，而且对前列腺癌的诊断、疗效及随访评估均有不可替代的价值[20]。经直肠超声引导下前列腺穿刺活检及经直肠超声造影对诊断前列腺癌是一种精确有效的诊断方法，其操作简单、创伤小、并发症少，患者的痛苦也少，相对较为安全。故笔者认为TRUS对前列腺癌的诊断有较高的敏感性，是比较理想的一种检查手段，超声引导下前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的标准手段。超声造影是对提高TRUS对PCa诊断准确率及TRUS引导下前列腺穿刺活检精确度的补充手段。目前，合理应用TRUS及超声造影在前列腺癌诊断的临床应用中具有重要且难以替代的价值和意义。

[1]曹霞，王薇，郑春梅，孙迎燕.30例前列腺癌血管密度与前列腺特异性抗原的相关性分析 [J].中国老年学杂志，2011，31(5)：765-766.

[2]Rlfkln MD，MeGlynn ET，Cho1 H：Eehogenlelty of prostateeaneereorrelated with hlstologiegradeandst romalflbrosls[J].Radiology，1989，170：549-552.

[3]鹿文静，唐益君，刘纪蓉，韩江涛.超声引导下经直肠“6+X”点法前列腺穿刺活检术的临床应用 [J].河北医药，2013，35(20)：3087-3088.

[4]吉林大学前列腺疾病防治研究中心译.前列腺癌ABC[M].长春：吉林大学出版社.2002.16-34.

[5]韩晋峰，王伟华，贾倩.前列腺特异性抗原、直肠指诊、经直肠超声在前列腺癌筛查中的价值 [J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23(5)：476-477.

[6]Stamey TA，Caldwell M，McNeal JE，et al.The prostatespecific antigen era in the united state is over for prostatecancer：what happened in the last 20 years[J]?JUrol，2004，172：1297-1301.

[7]韩黔峰，周鸿，李健，赖西蓉.经直肠超声与经腹壁(普通)超声诊断前列腺疾病效果对比[J].海南医学，2001，(7)：10-11.

[8]曹红珍.经直肠彩色多普勒超声诊断前列腺癌的临床探讨[J].中国现代医生，2011，49(19)：77-78，161.

[9]田素美.直肠超声诊断前列腺癌的临床价值研究[J].河北医学，2015，21(12)：2056-2057.

[10]刘红敏，欧阳唐锋，吴晓明，等.经直肠彩超引导前列腺穿刺活检192例临床分析[J].赣南医学院学报，2011，31(1)：8-10.

[11]苏建平，王筱芳，涂响安，等.经直肠彩超引导对前列腺进行穿刺活检术诊断前列腺癌[J].国际医药卫生导报，2002，(16)：52.

[12]杨波，白姣，雷琳，等.经直肠彩超引导下穿刺活检诊断前列腺癌[J].郧阳医学院学报，2009，28(3)：244-246.

[13]周大庆，余小祥，陈文凯，等.经直肠6+X点，14+X点两种前列腺穿刺活检术的临床应用比较 [J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2015，7(4)：212-215，218.

[14]顾鹏，阳东荣，高鹏.经直肠前列腺穿刺活检致直肠息肉出血1例报告[J].现代泌尿外科杂志，2014，19(5)：304.

[15]兰雨，何秀丽.经直肠超声引导下穿刺活检在前列腺癌诊断中的临床应用价值[J].解放军医学杂志，2016，41(5)：416-419.

[16]王辉，吕中，杨光，等.正常前列腺、前列腺癌的经直肠超声造影特点的研究[R].中国临床医学影像杂志，2008，19(11)：782-789.

[17]李小鹏，何鑫，姜珏，等.经直肠超声造影在前列腺癌诊断中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2015，20(3)：156-158.

[18]陈明坤，彭雄强，刘红梅，等.实时超声造影在经直肠前列腺穿刺活检中的应用[J].中华男科学杂志，2016，22(8)：698-703.

[19]杨二伟，刘庚，张孝军，等.超声造影下经直肠前列腺穿刺活检在前列腺癌诊断中的应用体会 [J].临床医药文献电子杂志，2017，4(16)：2971，2990.

[20]丁颖，孙微，刘洁.经直肠超声对前列腺癌的诊断价值[J].中国实用医药，2012，7(12)：51-52.