案例教学法在药物不良反应教学中的应用

朱晓虹，王 霞，王咏梅，田艳平，邱新野（首都医科大学附属北京佑安医院，北京100069）

【提 要】 案例教学法用于药物不良反应（ADR）教学中，通过教师对临床真实案例的有效提取，设置涵盖授课重点的问题，引发学生的思考和回答，使学生可以更好地理解ADR的定义、涵盖的内容及对ADR的判断及结果的评价。将案例教学法融入课堂教学，缩短了教学与实际工作的差距，使学生将所学知识迅速转化为应用能力，提高了学生的教学参与性，有助于学生未来解决实际工作中的各种问题。

案例教学法又称为“苏格拉底式教学法”[1-3]、问答式教学法，是一种开放式、互动式的教学方式。要求教师熟悉课堂内容，以教学大纲的授课重点为基础，结合临床实际选取适当的案例（病例），使临床典型案例与理论知识紧密结合，增强学生的学习兴趣及主动性[4]，引导和组织学生有目的地讨论、解决相关问题，培养学生发现、分析及解决问题能力。本院承担了首都医科大学本科护理专业《护理药物治疗学》的教学任务。该课程内容涉及临床药理学、临床药剂学、药物化学、药物治疗学和护理学等多门学科，不仅强调药学基础知识，更注重药物在临床的合理应用，使护理专业的学生掌握临床药物合理使用的知识和技能[5]。

该门课程的章节较为庞杂。以《药物不良反应》一章为例，因学生既往学习的课程中均涉及过此项内容，看似学生有所了解，但要想正确辨析药物不良反应（ADR）不同类型之间的区别，采用案例教学法较为实用，且可产生较好效果。

1 教师的教学准备

教师首先对大纲进行整体梳理，确定教学的重点和难点，找出案例教学法的切入点；书写教案，制作多媒体教学讲义。既突出药物的特点，又与学生既往学习的知识相互关联和延续，实现内容互补，使学生更全面地学习相关知识。

2 案例的选择

教师要遵循“少而精”的教学理念，将教学内容压缩、精简、整合，让学生知识构架更合理[6]。通过多种渠道收集与ADR相关的案例，依据与教学内容的相关度、涉及知识点等选取典型且具有代表性的案例。可选择在社会上影响较大的案例以激发学生深入探究的兴趣。还需注重与实际工作相结合，如引入在临床实际工作中发现及上报的案例，更有利于学生主动学习、分析，提高解决问题能力和实际操作技能。

3 教学方式的设计

3.1 教程的设计应突出案例教学导入的方式、频次和时机 在采用多媒体教学的基础上采用何种方式引入案例，是文字说明，还是利用照片、视频、音频等资料来引入案例，对学生的冲击力及教学重点信息的获取至关重要。

3.2 教师应着重把握案例引入的数量，避免案例过多而影响学生记忆 ADR课程涵盖内容多，特别是几个概念放在一起，学生很容易混淆。可引入学生在前期课程中知晓的例子进行展开，使学生易于辨别，容易理解。单独进行概念的讲解比较枯燥，教师宜先进行关键点的讲解，再引入案例，使学生印象深刻。

3.3 采用举例说明的方法 如ADR中毒性作用的定义是指药物引起某些器官或组织生理、生化功能的异常和结构的病理改变；引入“千手观音”聋哑演员多为药物性致聋的例子使学生较好地理解此定义。如讲解A型ADR（量变型异常）的剂量相关特点时引入20世纪60—70年代出生人群中的“黑牙一族”照片，说明四环素在儿童中应用发生剂量相关的“四环素牙”的ADR。

3.4 设计问题 教师在日常备课过程中应根据不同章节的内容准备与临床密切相关的问题引入课本知识，对问题逐层进行分析、解释，在大问题下设置小问题，不断调动学生的好奇心，促使学生主动学习[7-8]。

4 案例教学法的实施

4.1 ADR定义的讲授 2011年7月开始实施的《药品不良反应报告和监测管理办法》中ADR的定义为指合格药品在正常用法及用量下出现的与用药目的无关的有害反应［9-10］。因此，让学生明确ADR的概念，区分ADR与假药、劣药、用药错误之间的差别，避免不必要的混淆尤为重要。如齐齐哈尔制药二厂生产的“亮菌甲素注射液”[10]，系不法商人将工业原料二甘醇冒充药用辅料销售给齐二药，而齐二药质量检验人员严重违反操作规程，未将检测图谱与标准图谱进行对比鉴别，致使假冒辅料投入生产，制造出毒药投入市场，导致13人死亡的惨剧，是典型的假药事件。如安徽华源制药有限公司生产“欣弗”［11］注射液的过程中违反规定，未按批准的工艺参数灭菌，降低了灭菌温度，缩短了灭菌时间，增加了灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，其无菌检查和热源检查不符合规定，是典型的劣药事件。如曾经在医疗机构发生的护士将只能口服给药的凝血酶误当成巴曲酶注射给药，造成患者肢体麻木等不适，是用药错误案例。

4.2 ADR判断标准的讲授 临床发生ADR时护士往往是第一发现人。此时，护士对ADR知识的掌握程度及判断水平关系到患者的用药安全。而ADR的判断标准及结果分级又较为复杂，学生一时不好掌握。采用临床实际发生的ADR案例，结合判断标准，有利于学生更好地理解，对其今后的临床实践工作具有重要意义。ADR的诊断标准参照以下5个原则进行判断：（1）用药与ADR或ADR事件的出现有无合理的时间关系？要有用药在前、ADR在后的关系，出现ADR的时间间隔要合理。报告时要注明用药时间和ADR出现时间。（2）反应是否符合该药已知的ADR类型？如果符合有助于确定，但如果不符合，也不能轻易否定。（3）ADR或ADR事件是否可用合并用药的相互作用、患者病情进展、其他治疗的影响来解释？许多药物ADR是由于药物的相互作用或药物与其他疗法的相互作用所致。（4）停药或减量后ADR是否消失或减轻？发现了可疑ADR，尤其是严重的ADR，应停药或降低剂量，若出现上述情况，有利于因果关系的分析判断。（5）再次使用可疑药品是否再次出现同样ADR或ADR事件。ADR评价结果分为6级：肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价。

4.3 案例教学 教师在授课时依据ADR的判断标准和评价级别引入临床实际发生的ADR案例，如患者，男，42岁。因脓毒性休克于2016年3月5日开始使用利奈唑胺注射液600 mg，每12小时1次。2016年3月6—11 日，血小板计数分别为 60×109L-1、52×109L-1、37×109L-1、43×109L-1、19×109L-1、16×109L-1；2016 年 3 月 11日停用利奈唑胺，2016年3月13、14、17日血小板计数分别为 24×109L-1、76×109L-1、81×109L-1。引导学生首先判断该事件是否属于ADR及ADR的类型，其次依照标准的“5个原则”分步判断，以评价ADR结果。

5 案例教学法的效果

案例教学法实际上是一种“做中学”的形式，目的是促使学生运用自己所学的知识，通过深入细致地分析，不断提高分析问题和解决问题的能力。教师精挑细选的案例来自于实际工作中的真实案例，大大缩短了教学与实际工作的差距，使学生将所学知识迅速转化为应用能力，有助于学生未来解决实际工作中的各种问题。

案例教学中通过教师抛出问题引发学生思考和回答，学生由被动学习转向自主学习[12]，增强了教学的吸引力和互动性；并可产生“举一反三”的效果，引发学生主动提出案例进行讨论。既调动了学生的积极性，也可使学生有展示自己能力的机会。

案例教学法有利于提高教师的整体水平[13]。教师必须搜集、整理合适的案例，对案例中所涉及的焦点问题应有较深刻的认识。在具体教学过程中教师必须抓住时机，把握问题所涉及的理论基础，针对具体问题组织协调。

6 小 结

医学类案例教学是一种交互式、开放性的新型教学模式。通过设计临床实践中的场景，将教师和学生共同置于此场景中，充分利用学生所掌握的知识来进行学习与讨论的教学方法[14]。作为教师，要不断提高教学能力和综合素质，案例分析不能只停留在表面，要把控案例讨论的方向和深度。正确识别风险、控制风险，以避免案例讨论走向错误；还要与传统教学方法及其他新型教学模式有机结合，才能有效地完成教学任务，使学生受益。