Crigler-Najjar综合征3例基因分析并文献复习

谯艳妮，朱 渝（.重庆三峡医药高等专科学校，重庆404000；2.四川大学华西第二医院，四川成都6000）

遗传性高未结合胆红素血症是以未结合胆红素升高为特征的遗传性疾病，临床常见的主要有Crigler-Najjar综合征Ⅰ型（CNS-Ⅰ）、CNS-Ⅱ和 Gilbert综合征，均与尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶1A1基因（UGT1A1）突变有关[1-3]。CNS-Ⅰ发病年龄小，多在新生儿期开始出现严重黄疸，甚至需换血治疗，极易导致核黄疸，预后差；而CNS-Ⅱ多在婴儿期开始发病，黄疸相对Ⅰ型要轻，预后良好。而Gilbert综合征，发生黄疸的年龄一般在10岁左右，常有阳性家族史，预后良好。目前，临床上包括儿科医生都轻易地判断为母乳性黄疸，本文报道近期本院收治的3例通过基因检查确诊的CNS患儿，并进行文献复习。

1 临床资料

病例1，男，1个月，孕1产1，足月剖宫产，出生体重3 kg，出生史无特殊。否认为近亲结婚及类似家族史。患儿因“反复皮肤黄染28 d”入院。患儿生后2 d出现皮肤黄染，并进行性加重，生后12 d出现精神欠佳、吃奶差、四肢抖动，当地医院查血清总胆红素（TB）479.3 μmol/L，非结合胆红素（UCB）479.3 μmol/L，收入本院新生儿科予换血、清蛋白输注、蓝光退黄、保肝等治疗，黄疸明显消退，精神食欲好转出院。出院数日患儿再次出现黄疸，给予光疗、保肝及口服茵栀黄、苯巴比妥、金双歧等药物治疗，但黄疸仍反复加重，为进一步诊治来本院。入院查体：精神反应好，全身皮肤及巩膜中度黄染，腹软，肝脏肋下约1.5 cm，脾脏未扪及，余查体无特殊。辅查肝功能：TB258.5μmol/L，UCB 258.5 μmol/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）28 U/L，余正常。血常规、凝血功能、甲状腺功能、TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）全套、巨细胞病毒DNA（CMV DNA）荧光定量、G6PD酶活性正常，阴性，血红蛋白电泳无异常条带，血培养、肝炎全套、抗人球蛋白试验阴性；腹部彩色多普勒超声（彩超）检查示肝胆脾声像未见明显异常，头颅磁共振MRI未见异常。入院后予停用母乳喂养4 d、苯巴比妥等治疗，皮肤黄染加重，予持续光疗后黄疸可暂时下降，但波动于10～20 mg/dL。临床高度疑诊CNS-Ⅰ，患儿及父母分别取2 mL全血，结果显示：患儿存在有第一外显子的UGT1A1*28杂合突变和第三外显子存在无义突变c.1021C＞T，p.Arg341*纯合突变，然后进行了ATP7B基因编码全部外显子的PCR扩增及测序检测。其中检出5个已报道的多态性位点：Exon2纯合突变c.1216T＞G，p.S406A，Exon3 杂合突变 c.1366G＞C，p.V456L，Exon10杂合突变 c.2495A＞G，p.K823R，Exon12杂合突变 c.2855G＞A，p.R952K，Exon16 杂合突变c.3419T＞C，p.V1140A。另外，检测到 Exon7 杂合突变c.2075T＞C，p.L692P 和 Exon13杂合突变 c.3044T＞C，p.L1015P，这2处突变为错义突变，检索基因库，这2处突变为未报道过的新发突变，其父亲（TA）6/（TA）7杂合突变，其母亲为（TA）7纯合突变，临床诊断CNS-Ⅰ型。预后：住院13 d，家长要求回当地医院继续光疗，患儿未能继续蓝光治疗，并于3个月龄时死亡。

病例2，女，2个月零7 d，孕1产1，足月剖宫产，出生体重3.44 kg，出生史无特殊。无近亲结婚及类似家族史。患儿因“反复皮肤黄染2个多月”入本院。患儿生后2 d出现皮肤黄染，精神食欲好，家属未重视。生后14 d患儿皮肤黄染明显加重，于外院查 340 μmmol/L，UCB 340 μmol/L，予蓝光治疗，黄疸消退出院。出院不久黄疸反复，查血清 TB 146.2 μmol/L，UCB 126.3 μmol/L，为进一步治疗诊治来本院。查体：全身皮肤及巩膜中度黄染，腹软，肝脾肋下未触及。辅查肝功：谷氨转氨酶（ALT）40U/L，谷草转氨酶（AST）53U/L，TB121.4μmol/L，UCB121.4μmol/L，余未见明显异常。肝炎全套均为阴性。血常规、凝血功能、TORCH全套、溶血全套、EB病毒核酸检测、腹部彩超检查均未见异常。入院后经停母乳喂养4 d，黄疸无明显消退，后加用苯巴比妥5 mg/（kg·d），分成2次口服治疗1周后，患儿黄疸明显消退出院。住院期间，患儿及父母取全血2 mL送海斯特基因检测，结果显示：患儿在第一外显子存在插入突变（TA）6TAA突变到（TA）7TAA和UGT1A1*6错义杂合突变，与其母亲基因突变相同，父亲于第一外显子UGT1A1*6错义纯合突变。临床考虑诊断CNS-Ⅱ型。随访至今，现患儿精神食欲好，皮肤仍有轻度黄染，胆红素波动在 90～130 μmol/L。

病例3，女，6个月零19 d，孕1产1，足月顺产，出生体重3.35 kg，出生史无特殊。无近亲结婚及类似家族史。患儿因“发现皮肤黄染6个多月”入本院。患儿生后4 d出现皮肤黄染，并进行性加重，但精神食欲好，于外院测经皮胆红素值为17 mg/dL，予蓝光治疗后好转出院。但黄疸迁延不退，予停母乳喂养4 d、茵栀黄、妈咪爱口服后黄疸可稍减轻，为进一步治疗来本院。查体：皮肤巩膜中度黄染，全腹柔软，肝脏肋下2 cm，脾脏未触及。辅查血清生化：AST 61 U/L，TB 230.1 μmol/L，UCB 230.1 μmol/L，肾功、电解质未见异常。肝炎全套均为阴性。血常规、凝血功能、TORCH全套、溶血全套、腹部彩超均未见异常。入院后予停母乳喂养4 d，黄疸无明显消退，加用苯巴比妥5 mg/（kg·d），分成2次口服治疗1周后黄疸明显减轻出院。住院期间，患儿取2 mL送海思特基因检测报告：第一外显子存在UGT1A1*6错义杂合突变和第五外显子UGT1A1*7错义杂合突变，父母未同意送检，临床诊断CNS-Ⅱ型。随访至今，现患儿皮肤仍有轻度黄染，胆红素波动在90.1～150.7 μmol/L。

2 讨 论

UGT是一组主要分布于肝细胞的同工酶家族，其中UGT1A1是唯一作用于胆红素的同工酶，UGT1A1基因5个外显子中的任意一个内含子及剪切位点的基因发生变异致移码突变，均可引起酶结构及功能异常，导致酶活性丧失，肝细胞内B-UGT活力明显低下，胆红素双葡萄糖醛酸酯比例缩小，胆红素单葡萄糖醛酸酯比例相应增加，使胆红素代谢不足而导致高非结合胆红素血症[4]。首个UGT1A1基因突变在1992年被发现[5]，可引起肝脏胆红素完全或部分葡萄糖醛酸化缺失，从而使非结合胆红素不能与葡萄糖醛酸结合而返流入血，出现高未结合胆红素血症。

CNS-Ⅰ罕见，由CRIGLER和NAJJAR于1952年首次报道[6]，其是胆红素UGT活性完全或严重缺乏所致，其活性为0或接近0。遗传方式为常染色体隐性遗传[5，7]。胆红素UGT活性缺乏是由其基因UGT1A突变所致，UGT1A的5个外显子均可发生突变，主要为终止突变或移码突变[8]。血清总胆红素通常大于342 μmol/L，一般出生后第3～4天出现黄疸，对苯巴比妥治疗无反应，常在新生儿期即发生严重的核黄疸，导致死亡或永久性神经系统后遗症，绝大部分于出生后18个月内死于胆红素脑病（核黄疸），预后极差，需要进行肝移植治疗才能痊愈[9-10]。病例1患儿即在生后第2天出现黄疸，未结合胆红素高达479.3 μmol/L，并曾给予换血治疗，但其后黄疸仍迁延不退，停母乳及口服苯巴比妥无效，蓝光治疗可暂时降低，但停止光疗后很快出现胆红素脑病而死亡，UGT1A1基因突变证实了CNS-Ⅰ的诊断。因此对于新生儿医生来说，如果有高病理性未结合胆红素血症，并反复发作或者需要换血治疗，又没有其他血型不合等明确病因者，需要高度警惕此病，建议积极进行相关基因筛查。

CNS-Ⅱ为肝细胞内胆红素UGT活性严重缺乏，其活性平均低于正常人的10%，遗传方式为常染色体隐性遗传，也有常染色体显性遗传的报道[11]。黄疸常出现于婴儿期，也有于青少年时期发病者。血清总胆红素水平通常小于342 μmol/L，苯巴比妥诱导治疗有效[12]。一般无神经系统后遗症，但是感染或手术后，可突然出现血胆红素水平升高，导致核黄疸。病例2和3的患儿，均在新生儿期出现黄疸，但血清总胆红素小于20 mg/dL，停止母乳喂养无效，加用苯巴比妥口服治疗7～21 d，血清胆红素水平可明显下降。并且在出院随访中发现2例患儿均生长发育良好，黄疸偶有波动。对于此类患儿家属建议优生优育。

通过以上3例患儿表现出的高结合胆红素血症，以及停母乳喂养后黄疸无明显下降趋势，在排除溶血性黄疸和其他感染性疾病引起的黄疸后，我们应该考虑到CNS综合征的可能，尽早行基因检测以明确诊断，提供优生优育指导。目前也有高分辨率熔解曲线分析技术来研究基因突变，但是对目的片段长度有限制，对温度均一性及仪器精密度要求较高，使结果不够稳定需进一步提高其精确性和稳定性[13]。鉴于CNS-Ⅰ黄疸重，可出现核黄疸，预后极差。因此，对于原因不明的需换血，甚至出现胆红素脑病的新生儿，需进一步完善UGT1A1基因检测，若确诊CNS-Ⅰ，则需采用光照疗法，每天照射18 h以上，以预防核黄疸，并应在脑病出现之前，尽早进行肝移植[14]。