低射血分数瓣膜病75例外科治疗临床研究*

周景昕，王晓伟，邵永丰，吴延虎，秦建伟，魏 磊，陆小虎（南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科，江苏南京210029）

射血分数（EF）明显降低的瓣膜病患者是否可行瓣膜手术存在一定的争议[1-3]，心室EF小于40%的瓣膜病患者往往心脏明显扩大、心功能受损严重、手术耐受性差，因此术后并发症发生率及死亡率均较高[4-5]。本文回顾性总结重症瓣膜病患者的外科治疗经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2017年12月在本科接受手术治疗的75例低EF（＜40%）瓣膜病患者作为研究对象。其中男48例，女27例；平均年龄（64.4±5.9）岁，左室平均舒张末期内径（69.3±5.2）mm，EF 值平均（34.2±4.3）%。合并高血压 15例，糖尿病 10例，慢性肾功能不全3例。术前心功能Ⅱ级25例，Ⅲ级31例，Ⅳ级 19 例。平均体外循环时间（126.2±38.1）min，平均主动脉阻断时间（87.2±30.3）min，平均手术时间（281.3±60.7）min。其中二尖瓣置换术（MVR）38例，二尖瓣成形10例，主动脉瓣置换术（AVR）17例，AVR+MVR 10例；同时同期行三尖瓣成形/置换25例，房颤消融13例，冠状动脉搭桥11例。

1.2 方法 全部患者均在静吸复合麻醉下手术，在胸部正中切口，低温体外循环心脏停搏后进行手术。采用冷血心停搏液或组氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）液灌注。

2 结 果

围手术期死亡患者6例，总体死亡率为8.0%，其中3例死于心力衰竭，1例死于呼吸衰竭，2例死于多脏器功能衰竭。术后早期并发症包括二次开胸止血2例，呼吸功能不全5例，其中2例行气管切开术，6例肾功能不全使用床旁持续肾替代治疗。

所有患者中死亡6例，失访6例，其余患者均获得随访，随访时间3～75个月，2例患者在随访期内死亡（1例术后第1年死于心律失常，1例术后第2年死于脑血管意外），其余61例存活患者心功能均明显改善，心功能Ⅱ级38例，Ⅲ级15例，Ⅳ级8例。术后1年EF为（48.2±5.1）%，左心室舒张末期内径（60.7±2.1）mm。

3 讨 论

有研究认为，较低的EF是不良预后的关键因素，EF值的心脏瓣膜病患者往往左心室扩大、重构，且心肌细胞已有不可逆的病理损害，术后易出现心律失常及低心排综合征等，具有死亡率高、并发症多的特点[6-7]。本组患者死亡率为8.0%，仍明显高于一般瓣膜病患者。为了提高重症瓣膜病患者的外科治疗效果，本中心在患者的术前准备及术中、术后处理上作了较多改进，在实际应用中取得了良好的效果。

随着近年来心血管外科技术发展，以及相关学科进步和体外膜肺氧合（ECMO）的开展，低EF值的心脏瓣膜病已并非手术禁忌证，但仍需通过完善充足的术前准备、迅捷的手术操作、加强围手术期管理，方可提高手术成功率。本科已建立由心脏内外科、超声科、重症医学科、康复科等多学科组成的心脏瓣膜病团队，术前进行多学科讨论，制定符合患者条件的最优化治疗方案。所有重症瓣膜患者均实施积极的术前治疗，包括给予吸氧、营养心肌、强心、利尿、维持内环境稳定、控制严重的心律失常等[8-9]。源性恶液质的患者积极纠正贫血和低蛋白血症，适当增加能量供给，有助于改善心肺功能，提高术后生存率。马跃文等[10]研究表明，早期适当心肺康复训练有助于冠脉搭桥患者术后肺功能、运动耐力的恢复，本科对于合并慢性支气管肺炎、肺气肿或者高龄患者早期进行康复评估，有计划地实施以呼吸训练及运动训练为主的心脏康复治疗，有效预防手术后的肺部并发症。

在术中处理中，良好的心肌保护是术后顺利恢复的关键因素。汪源等[11]行荟萃分析认为，成人心脏手术中HTK液与高钾停搏液心肌保护效果无差异，而高鲁方等[12]研究认为，危重症心脏瓣膜病患者术中，HTK液与传统的心脏停搏液相比具有更好的心肌保护作用。本组患者大多为瓣膜置换/成形，部分同期行房颤消融、冠脉搭桥术，平均主动脉阻断时间为87 min。近2年来，对于低EF瓣膜病患者，术中常规使用HTK液进行心肌保护。HTK液是细胞内型心肌保护液，其组氨酸/组氨酸盐在心肌缺血期间达到缓冲酸中毒的效果，酮戊二酸为三羧酸循环过程中的产物，有利于缺血时对能量的储存，色氨酸有利于细胞膜的稳定。HTK液灌注操作简便，往往仅需单次灌注，有利于保证手术流畅性，可以避免冷血心肌保护液需反复灌注而导致的冠状动脉内皮细胞损伤、打断手术操作等缺点。术中尽可能打开右心房吸除HTK液，以避免大量灌注导致血液稀释和电解质紊乱。

二尖瓣病变在重症瓣膜病患者中最为常见。在本组75例患者中有58例合并二尖瓣病变。目前，风湿性心脏病在我国的发病率逐渐降低，退行性变在我国发病率逐年升高，二尖瓣关闭不全在瓣膜退行性变中最为常见。对于二尖瓣关闭不全的患者，VASSILEVA等[13]顾性分析认为，二尖瓣成形效果优于二尖瓣置换，1、5、10年生存率均高于后者，BROWN等[14]保留二尖瓣瓣下装置行二尖瓣置换治疗低EF的二尖瓣反流取得了较好的手术效果。本组对于二尖瓣反流患者所行手术方式包括二尖瓣置换术38例，二尖瓣成形术10例。经验认为，超过65岁的重症瓣膜病患者由于组织质地差，部分病变复杂甚至合并瓣膜钙化，过于追求瓣膜修复反而会延长主动脉阻断时间和体外循环时间，从而影响预后，而进行保留瓣下装置的生物瓣置换有利于术后左心室功能的恢复，也可以避免长期抗凝带来的潜在并发症。

重症瓣膜病患者的术后处理也是影响预后的一个关键环节。由于低EF瓣膜病患者术后心肌顿抑、收缩力减弱，在保证循环血容量充足的同时，应早期使用较大剂量的血管活性药物如多巴胺、肾上腺素、米力农、去甲肾上腺素等，并维持一定时间，以增强心肌收缩力。根据漂浮导管所测参数调整血管活性药物剂量，以获得血流动力学稳定，改善全身灌注，尤其是保证肾脏血流量，应用硝普钠和硝酸甘油等药物可降低后负荷，减轻心脏氧耗和做功。另外，加强营养支持治疗，控制血糖、血脂等对改善心功能、维护其他重要脏器功能、提高术后生存率有重要意义。低EF瓣膜病患者术前心脏功能受损，部分合并中至重度肺动脉高压，体外循环术后易发生心肺功能衰竭。ECMO是将静脉血液引流至体外，氧合后通过离心泵再注入体内，可减轻心室前负荷，减少心肌耗氧，并可以弥补因心力衰竭导致的心输出量减少，改善脏器灌注，阻止多器官功能衰竭的发生和进展，同时经膜肺氧合后的血液可明显提高机体氧供，故而ECMO可以作为围手术期进一步循环和呼吸支持的手段。张海波等[15]认为，术中计划性安装组生存比例高于术后临时决定安装组。ECMO的应用指征：心脏指数小于2 L/（m2·min）；心脏术后难以脱离体外循环，或应用大剂量正性肌力药物（多巴胺大于15 μg/（kg·min）、肾上腺素大于0.1 μg/（kg·min）或去甲肾上腺素大于0.1 μg/（kg·min））平均动脉压仍低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；血乳酸水平进行性升高，尿量小于0.5 mL/（kg·h）。如果患者术后有急性肾功能不全、对利尿治疗反应差，作者的经验是及早进行连续肾脏替代治疗。使用ECMO血流动力学改善后，逐渐降低ECMO辅助流量，当流量降至全身流量的10%～20%时，如果患者血流动力学稳定，则可撤除ECMO。本组6例患者术后使用ECMO，4例成功撤机，其中1例因出血二次开胸止血，死亡的2例系心肺功能无法恢复。

综上所述，对于低EF瓣膜病患者一定要加强完善术前准备、术中最佳的心肌保护，而且尽可能缩短主动脉阻断时间及手术时间、术后积极维护其他相关脏器功能以降低术后并发症的发生率，提高此类重症患者的治疗效果。