手术安全核查管理的有效应用及体会

徐小溪（贵州航天医院医务处，贵州遵义563000）

“手术安全”是手术质量的根本保障，是围手术期质量管理的重要环节。世界卫生组织于2008年倡导“安全手术，拯救生命”，并推出手术安全核查制度，提出“三次、三方核查”，用“手术安全核查表”的形式简洁、有效的保障手术安全[1]。本院根据原卫生部要求，于2016年制定并下发了《手术安全核查制度及流程》，要求各手术科室按照制度及流程严格执行手术安全核查，但执行情况欠佳，“手术安全核查表”出现许多“提前签名”或“滞后签名”的现象，使手术安全核查流于形式。2017年医务处改进督导管理方法，以“三甲”创建为契机，运用PDCA循环质量管理方法进行有效监管，取得一定成效[2]。现就以2017年本院医务处对随机抽查的围手术期105份病历，对存在的缺陷按科室、时间段进行统计分析，并与2016年本院围手术期相关评价指标对比、分析，进行效果评价。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年医务处随机抽查围手术期病历105份资料，每月抽6～11份，平均抽取8～9份，上半年（1～6月）共抽取53份，下半年（7～12月）共抽取52份，所有病历为医务处到手术室进行随机抽取，均覆盖本院各外科临床科室。2016—2017年本院均制定并下发了《手术安全核查制度及流程》，一直运用医院管理信息系统进行医院各种质量指标的抓取及统计[3]。因此，基础资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 以本院“手术安全核查制度”及“手术安全核查表”为标准，一方面通过对105例病例的手术安全核查表、手术风险评估表填写情况进行检查，结合现场查看手术部位标识及病历完善情况[4]，对存在的问题进行现场反馈、记录，从总体情况、科室分布、上半年及下半年分布比较等方式，运用Excel软件进行统计、分析；找出存在的主要问题及原因，从而拟定整改措施并督导执行，达到持续改进。另一方面，通过本院HIS系统中“围手术期质量评价指标”进行效果评价[5]。具体指标定义及计算方法如下，手术前后诊断符合率：是指手术前和手术后对病人的诊断结果相一致的比率，手术前后诊断符合率=（手术前后诊断符合数/手术总例数）×100%；Ⅰ类手术切口感染率：单位时间内Ⅰ类手术切口感染例数/Ⅰ类手术总例数；术后10 d死亡率：单位时间内术后10 d死亡患者例数/单位时间内手术总例数；患者满意率：采取电话回访的方式，内容涉及医护人员、检验科室人员服务态度、技术、医院环境等方面，包括“一般、较满意、不满意、满意”等不同程度，通过综合问卷调查后输入“回访系统软件”，计算出相应时间内的患者满意率。

2 结 果

2.1 围手术期抽查总体检查情况 抽查的105份围手术期病历中，52份有缺陷（50%）；其中无手术安全核查表2份，手术安全核查表未及时签名或提前签22份，无手术部位标识或标识不清5份，手术安全核查缺陷共29份，占总缺陷56%；其余为病历书写或病情告知不完善16份（31%），手术风险评估记录不完善3份（6%），手术开台时间晚4份（7%）。见表1。围手术期质量检查中，手术安全核查相关缺陷所占比例最高（56%），说明手术安全核查制度的正确执行及强化督导是提高手术安全质量的重要措施[6]。

2.2 各科室手术安全核查缺陷分布情况 29份手术安全核查相关缺陷中科室分布情况，妇科4份，普外科7，肝胆外科4，口腔科1份，骨二科3份，骨二科2份，骨一科2份，耳鼻喉科1份，产科1份，泌尿外科5份，眼科1份。可以看出，29份手术安全核查缺陷中，分别以普外科、泌尿外科、妇科、肝胆外科居多。

2.3 29份手术安全核查缺陷上、下半年分布情况 29份病历有手术安全核查缺陷，其中上半年20份（69%），下半年9份（31%），下半年手术安全核查缺陷明显减少，说明持续改进取得成效，缺陷率降低[8]。

2.4 2016—2017年围手术期质量评价相关指标情况2017年手术前后诊断符合率、患者满意率均高于2016年，而Ⅰ类手术切口感染率、术后10 d死亡率均有下降，说明医务处监管取得一定成效。见表1。

表1 2016—2017年围手术期质量评价相关指标情况（%）

3 讨 论

本院为三级乙等医院，编制床位1 000张，开放床位1 200张，2017年全年手术台次10 026台。为提高围手术期医疗质量，本院一直重点关注手术质量与安全，2017年以来医务处从“手术安全核查缺陷”为突出问题着手[8-9]，运用PDCA循环质量管理办法进行管理。主要体现在：计划（Plan）：年初本院更新并下发了18项医疗核心制度，其中包括《手术安全核查制度》，并修订了手术安全核查流程、核心制度考核方案。执行（Do）：为保证各相关科室手术医师、麻醉医生、手术室护士在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前进行严格核查，医务处先以科室为单位，对下发的制度及流程进行学习，要求人人知晓；并组织手术科室集中培训、考核、现场演练；另外，为提高医务人员法律法规意识，加强对手术安全核查的重要性认识，严格按流程执行核对[10]，医务处还组织了相关法律法规知识培训。检查（Check）：医务处采取每周、每月到手术室进行现场监督、反馈、考核的方式进行管理，每月对检查的问题进行统计、分析原因，提出整改措施，督查整改落实情况并进行效果评价；另外，对反复出现或出现缺陷较多的科室及个别医生（普外科、泌尿外科、妇科等）进行专项督导检查、反馈，或采取个别约谈及加大考核力度等方式进行综合监管。2017年医务处针对手术安全核查督查情况整体反馈12次，针对科室单独反馈8次。处理（Action）：通过院部及医务处对手术安全核查制度的强化管理，2017年下半年取得较明显的成效，未发现无手术安全核查表的情况，随机抽查的缺陷次数明显减少，手术前后诊断符合率、患者满意率较2016年有所提高；Ⅰ类手术切口感染率、术后10 d病死率较2016年降低；均达到“三甲”评审及卫生部相关管理规范标准[11]。经过1年的有效监督管理可证明，职能部门对手术安全核查制度执行情况的有效监管，提高了医务人员的风险防范意识，确保手术安全、顺利开展，提高了手术质量。

3.1 制定可行的制度、流程及考核方案是管理标准执行的前提 任何医疗活动的实施都离不开标准化的管理，然而，相关的制度、流程及考核方案应从医院实际情况及突出问题出发进行制定，内容详细、标准可行、量化考核的相关管理标准，才能作为质量管理的可行性依据。

3.2 建立长效机制，加强培训，提高认识是确保手术质量的基础 新制定的制度需要进一步推广、学习才能有效实施。因此，需先从思想上强化医务人员对手术安全核查的重要性认识，才能促进手术安全核查工作的顺利开展。

3.3 形成PDCA有效监控机制是提高手术质量的重要环节 从制定相应监控指标到实施监控、形成反馈机制、效果评价，构成PDCA质量管理环，不断促进手术质量的提高。另一方面，建立院-科-质控员3级质控网络，科室加强对各个步骤及环节质控及自查，职能部门定期反馈及督查也是保障手术质量的重要措施[12]。

总之，手术安全核查的意义在于降低手术风险，保障手术安全。而建立长效监管机制，确保制度有效执行，才能真正体现手术安全核查的目的，使手术质量持续改进。