原发性醛固酮增多症患者行分侧肾上腺静脉取血的护理研究

龚 艳，杨莉琴（陆军军医大学第三附属医院高血压内分泌科，重庆404000）

原发性醛固酮增多症（PA）是由于肾上腺皮质发生病变（腺瘤或增生），使醛固酮分泌过多导致水钠潴留，血容量增多，肾素、血管紧张素系统受到抑制，继而出现以高血压、低血钾、肌无力、高醛固酮和低肾素活性为主要临床表现的综合征。PA在难治性高血压中占比高达17%～20%[1]，是继发性高血压最常见的原因之一[2]。PA治疗方案的选择主要取决于诊断和分型定位，然而不同病因的PA有截然不同的治疗方案，所以选择治疗方案前需明确鉴别诊断。而目前国际上公认的PA分型定位的“金标准”是分侧肾上腺静脉取血（AVS）检查[3]。现将本科对PA患者行AVS检查的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年1月本科确诊PA行AVS检查患者112例作为研究对象，其中男 67例，女 45例；年龄 15～75岁，平均（38.0±22.5）岁；病程3个月至8年，平均（6.0±2.5）年。每例患者均已排除其他常见继发性高血压，如皮质醇增多症、库欣综合征、肾性、肾血管性高血压等。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 每位行AVS患者的手术时间均安排在上午08：30—10：00进行，在手术日晨07：00于左上肢静脉滴注0.9%生理盐水1 000 mL以改善血液黏滞性，适当降低取血难度。要求患者术前至少持续保持平卧位1 h，然后由专人用平车推至AVS导管室，患者取绝对平卧位，常规消毒铺巾，局部利多卡因麻醉，在右侧肘正中静脉或贵要静脉处穿刺留置静脉留置针，以导引导丝引导下置入6F动脉鞘，交换0.035导丝配合5F多功能管和2F微导管，超选导管进入下腔静脉和左右肾上腺静脉，小剂量造影剂低压缓慢推注造影确认导管尖端定位成功后，先将导管内残留液体抽掉，然后利用静脉回流自然滴血采集血标本。血标本取自双侧肾上腺静脉主干、下腔静脉和右心房附近，每个部位采集血量约12 mL。取血完成后拔出鞘管，按压止血后予弹力绷带加压包扎穿刺点，平车送患者返回病房。专人将血标本及时送至化验室测定血皮质醇浓度、醛固酮和肾素活性水平。所有操作均在数字减影（DSA）引导下进行，全部插管操作由同一名医生完成。

1.2.2 术前护理 （1）调节血压。高血压是PA最早、最常见的表现。研究表明，PA患者多为中重度高血压，PA与大量醛固酮的储钠作用、血管反应性增加和血管纤维化有关[4]，加之去甲肾上腺素对血管壁作用，使血管收缩，造成血压长期增高，心脏负荷加重。所以，血压应维持平稳状态，采取针对性的降压治疗，降压药物起始剂量不宜过大，防止因血压降低过快而使患者感到不适。术前至少2周以上停用相关降压药物（钙离子拮抗剂及α-受体阻滞剂除外）。（2）常规护理。协助患者完善术前三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线片、心脏彩超等相关检查。PA患者早期低血钾常为间歇性，且血钾水平与病程无关[5]。有研究显示，仅有9%～37%的患者有低血钾（血钾浓度小于3.5 mmol/L）[6]。然而，电解质紊乱长期作用易引起心律失常，周期性肌无力，所以需特别注意电解质的变化情况，及时纠正低血钾、低血镁，降低心肌应激性。做好皮肤护理，训练患者床上使用便器。（3）特殊护理。药物、采血时间、膳食、体位等因素都可影响血钾、肾素和醛固酮的测定结果[7]。提前告知患者及家属取血时间对于AVS检查结果的重要性，取得他们的配合；应告知哪些食物可补充机体所需要的钾元素；嘱睡前排尽小便，保持环境安静、舒适、整洁，以便患者得以充分休息；要求患者在检查前晚睡眠后至检查当日清晨保持平卧位至少8 h，事先与导管室相关人员联系，以确保检查按时进行，并由平车送至导管室，能有效防止异常激发促肾上腺皮质激素，避免皮质醇升高而影响检查结果。（4）心理护理。术前充分了解患者的心理状态，鼓励患者说出恐惧、焦虑的内心感受，再根据患者提出的疑虑帮助解决困惑。告知该检查是一项成熟的介入技术，具有风险小、创伤小、痛苦小、恢复快、成功率高、安全等优点，向患者详细讲解AVS检查方法、手术过程、手术目的、注意事项及术中可能出现的不适症状，使其有充分思想准备，以最佳的心理状态来积极配合检查，从而提高取血的安全性和成功率。同时也要做好家属的思想工作，避免家属的不良情绪影响患者。

1.2.3 术中护理 护士在检查前再次告知患者术中的注意事项、手术预计时间，协助患者正确摆放体位。术中密切配合医生的操作，注意观察生命体征及患者的情绪变化情况，若患者比较焦虑，容易造成过强的腹式呼吸影响术中操作，注意向患者做好安抚工作。术中如疼痛明显易引发心血管迷走神经反射，导致血压、心率下降，术中发现异常情况，及时告知医师并配合医生作相应的处理。

1.2.4 术后护理 （1）常规护理。术后卧床休息8 h，保持右上肢伸直位8 h，不要做支撑动作，弹力绷带加压包扎穿刺点8 h。观察患者生命体征变化，尤其是血压的情况，术后根据患者的血压及血钾变化情况及时调整降压药。观察穿刺点有无出血、渗血；每小时观察并记录桡动脉搏动情况、右上肢皮肤颜色、温度变化及有无肿胀、肢端末梢循环等，并与对侧肢体做对比。为了促进造影剂的排出，应鼓励患者回到病房后即可多喝温开水，注意24 h饮水量要达到3 000 mL，使造影剂及时从肾脏排出，以免影响肾脏功能。饮水要匀速，防止因饮水过多、过快而发生恶心、呕吐等胃肠道症状，增加患者痛苦。（2）并发症的护理与预防。AVS为创伤性检查，较少发生并发症，常见的并发症有肾上腺静脉破裂、出血和造影剂肾病，本组中出现1例右上肢贵要静脉血栓。①肾上腺静脉破裂、出血表现为术后自觉单侧或双侧腰部疼痛。本研究中有31%的患者术后自觉有腰痛症状，但未发生肾上腺静脉破裂、取血。发生此并发症与检查过程中推注造影剂过快造成速度过快、压力过大及肾上腺静脉细小、血管变异大有关，所以在取血过程中要求所有插管操作由一名经验丰富的专科医生完成，要求缓慢低压推注，尤其是合并糖尿病自身静脉弹性较差的患者，术后应密切观察腰疼情况，以便及时发现肾上腺静脉破裂、出血。②造影剂肾病的发生与年龄、肾功能不全、糖尿病、肾毒性药物及造影剂剂量和种类有关[8]。补液疗法一般被认为是预防造影剂肾病的经典手段，术前及术后补液不仅补充血容量，保证充足的尿量，还便于术后尽快排空造影剂，有效减少造影剂肾病的发生，是使用最早、接受最广泛、有效减少造影剂肾病发生率的方法。③深静脉血栓：有研究表明，高血压及外周血管介入手术治疗是上肢深静脉血栓形成的危险因素，导管留置时间延长，对血管内皮细胞造成机械损伤，加上患肢制动可导致血液流变学改变，增加血液黏滞性，容易形成血栓[9-10]。术后应及时观察穿刺点情况和末梢循环情况，指导患者患肢制动，抬高15°～30°。禁按摩、热敷、穿刺，特别是血压监测等操作，避免患肢受压。指导患者行适当握拳运动，加快局部血液流速。弹力绷带长时间压迫会导致血管受压，改变血液速度和血流状态，8 h后应及时松缓弹力绷带，减轻压迫。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组112例PA患者中，110例双侧肾上腺静脉取血成功，成功率为98.2%。2例因右肾上腺定位失败未能取血成功，术中及术后无不良反应发生。术后当天、5 d的疼痛评分为2～5分、0～1分，患者术后5 d较术后当日疼痛明显好转，差异有统计学意义（t=28.212，P＜0.05）。在取血过程中，有3例患者精神紧张，经过护士及时合理的解释疏导后，能主动积极配合AVS检查。有35例（31.2%）患者行AVS检查后主诉单侧或双侧腰部轻微疼痛，能忍受，未出现肾上腺静脉破裂、出血。有1例（0.9%）术后出现右上肢肿胀，超声提示贵要静脉血栓形成，治疗上予抗凝、活血化瘀等对症治疗，配合患肢制动，抬高 15°～30°。术后 5 d肿胀减轻，术后8 d无明显肿胀，复查超声未见明显异常。

3 讨 论

PA由JEROME于1955年提出，又称为Conn综合征。PA最常见的2个病因是醛固酮腺瘤和特发性醛固酮增多症。PA治疗方案的选择主要取决于诊断和分型定位，常见的治疗手段有手术治疗和药物治疗，然而不同病因的PA有截然不同的治疗方案，所以选择治疗方案前需明确鉴别诊断。PA的治疗目标是控制高血压、纠正低血钾、降低心血管损害的发生率和死亡率。AVS作为原醛症分型诊断的重要方法，能较精确地反映双侧肾上腺分泌的醛固酮量，为PA患者的治疗方案提供直接证据。术前的护理工作除了帮助患者控制高血压、低血钾，还要给予心理护理，减轻心理负担，消除思想顾虑，增强其战胜疾病信心，避免不稳定因素对检查结果的影响，是保证采血成功的基础。

每例行AVS患者的手术时间安排在上午08：30—10：00进行，由于此时正是人体生理性分泌节律的高峰期，可有效防止异常激发促肾上腺皮质激素使皮质醇升高而影响检查结果，避免假阴性的出现，保证检查的准确性，所以合理安排手术时间对行AVS检查尤为重要。术前告知患者平衡饮食对体内电解质调节的影响，平衡饮食是保证肾脏正常的钠钾交换的前提，食疗是安全、方便、患者易接受的补钾方式，是长期补钾患者很好的辅助治疗手段。心理方面的疏导对检查成功与否起重要作用，由于患者及家属对此项检查过程不了解，缺乏相关知识，容易产生紧张、恐惧心理，担心手术安全性、痛苦程度及能否成功等，故通过正确的心理疏导，可让患者充分了解检查的过程，使患者能够成功地完成检查。

在术中医、护、患三方的密切合作是保证手术成功的关键。术后细致的观察和护理是整个治疗的重要环节，是保证检查成功、减少并发症的关键。加强对围手术期的护理，有针对性地制定护理措施是提高护理质量的关键。