肩难产的护理进展

黄梅桂

百色市人民医院产科，广西百色 533000

肩难产属于一类产科并发症[1]，虽然在临床上不是十分常见，但是由于该类疾病难以预测，一般为突然发生，若不及时采取科学合理的处理方式，将会危害到母婴的生命安全，导致新生儿窒息、损伤臂丛神经、颅内出血、锁骨骨折、肺炎、死亡等情况，并伴有远期后遗症，同时若处理不当还会引发产妇宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤、产后出血、邻近结构严重受损等[2]。为此，加强对该类疾病的早期预测、处理十分重要，该次研究将相关资料分析如下。

1 定义

等到娩出胎头后，将会使得胎儿前肩背嵌顿在耻骨联合上方部位，若采取一般的助产方式则难以将胎儿双肩顺利娩出，临床上将其称之为肩难产，但是现今容易被定义为：娩头至娩胎体时间间隔时间超过60 s或者胎头娩出后需采取辅助方式进行分娩的人群称之为肩难产[3]。

2 肩难产的原因

①巨大儿：是导致肩难产的首要因素，随着胎儿体重的递增，肩难产的发生率也会随之递增，若胎儿体重≥4.5 kg，骨盆为中等大小，应采取剖宫产方式进行分娩。以往临床上依据腹围、宫高、B超等对胎儿的体重进行估算，将会受到多种因素的影响，包括母亲肥胖、羊水较多、腹壁水肿、多产、腹壁松弛等情况，所以说，无法对巨大儿进行精确的计算，其中关于巨大儿的诊断是到分娩后才进行的[4-5]。②骨盆出口狭窄：若产妇的骨盆处于正常水平，但是若为巨大儿，骨盆出口还是较为狭窄，若母亲较为肥胖，积聚了太多的产道脂肪，也可能引发肩难产现象[6]。③助产手法不正确：助产时若盲目对会阴进行大力保护或者忽视了分娩的机制，给予急促的外力对胎颈过分牵拉，也可能引发肩难产现象[7]。对胎头进行外旋转时，若转向对侧，则也可能引发肩难产现象。④肩难产史：若母亲存在肩难产分娩史，则本次胎儿是巨大儿的概率较大，或者体重超过前次胎儿的概率较大，或者孕妇合并糖尿病、较为肥胖等，容易增加分娩时肩难产的概率[8]。⑤产妇的骨盆具有较大的倾斜度，过低的耻骨联合，产妇配合度较低，容易导致肩娩出难度增加。

3 防范措施

3.1 对产前风险因素提高重视

若父母身材均较为高大，特别是母亲为经产妇、过于肥胖、过期妊娠、合并糖尿病、体重明显增加，则出现巨大儿的概率将会递增[9]。巨大儿肩难产的发生率相比正常体重儿明显较高。因此，在分娩前应加强临床的全面检查工作，采取合适的方法进行分娩，便于将肩难产发生率进一步降低。通常情况下，可依据腹围、宫高、先露高低、羊水量、体重、双顶径等参数进行分析，便于将判定的准确度增加[10]。其中B超检查预测巨大儿BPD≥10 cm、肩围＞头围4.8 cm、FL≥8 cm则说明可能会伴有肩难产现象[11]。若胎儿体重在4.5 kg以上，存在中等大小的骨盆条件，可采取剖宫产方式进行分娩，便于有效避免肩难产现象。若骨盆具有较大的倾斜度、耻骨弓角度较低，可在分娩时将其臀部垫高、采取屈曲大腿的姿势，可有效预防肩难产事件。加强分娩前糖尿病的检查，帮助产妇有效控制血糖水平，对妊娠期糖尿病产妇及时终止妊娠，可有效预防肩难产情况。若产妇增重过多、多胎妊娠容易引发子宫肌纤维退化，导致分娩时出现子宫收缩乏力现象，高龄产妇等，均可导致子宫收缩乏力，引发肩难产情况。

3.2 及早对肩难产进行识别

对产时进行预测，若存在产程异常情况，例如：第一产程延长了活跃期，胎头下降速度减慢，第二产程延长时间超过0.5 h，伴有继发性宫缩乏力等情况，均说明可能会存在肩难产情况。若存在巨大儿伴有产程停滞情况，禁止冒险进行阴道助产，应及早帮助产妇进行剖宫产[12]。另外，即使存在上述情况，也有某些难以预测的肩难产现象，若单纯依靠超声、临床检查等方式对巨大儿进行诊断并不十分可靠，随着胎儿体重的增加，其检测误差情况就会随之增大，此外，90%的巨大儿可采取经阴道分娩方式，50%~90%的肩难产情况出现在体重正常的胎儿上。

4 护理措施

由于肩难产发病突然，病情危急，将会威胁到新生儿的生命安全，若医护人员手足无措，对肩难产的处理方法不是十分熟悉，容易对母婴造成损伤。若可能发生肩难产情况，应及时请教经验丰富的医师与麻醉师进行抢救，对新生儿窒息复苏做好准备工作，麻醉充分会阴阻滞现象，必要时应采取双侧会阴切开方式[13]。

4.1 屈大腿法

嘱咐产妇应保持大腿屈曲状，应贴近腹壁，双手抱膝或者抱大腿，可将骨盆的出口平面增加，缩小了倾斜度，使得耻骨的位置后移，增大了骨盆入口的有效径线，便于将耻骨联合升高，是对肩难产的首选方式[14]。

4.2 屈大腿+耻骨上加压法

嘱咐产妇保持大腿屈曲状，并往腹部压，助手应在耻骨上连续加压30~60 s，且手部应放置在胎儿的前肩上，便于胎肩内收，将胎儿的双肩径缩小，便于缩小骨盆的倾斜度，将骨盆有效空间增大[15]。

4.3 旋肩法

采用2个手指在后肩前面进行施压，帮助其转动，便于双肩径娩出，若胎背处于左侧，则助产士应采用右手进入产妇阴道，另外一只手应放置在胎儿肩前部，采用逆时针旋转，右侧采用顺时针旋转，便于双肩处于骨盆斜径上，便于松懈嵌顿的前肩，将胎肩娩出[16]。

4.4 牵后臂娩后肩法

助产士应将手部沿着骶骨伸入阴道，并沿着后臂至肘部，将胎儿后上肢前臂握住，并从胎儿的胸前滑过，将后臂牵出，之后将胎儿转至骨盆斜径上，对胎儿进行牵引，使得前肩入盆后可娩出胎儿。

4.5 断锁骨法

将胎头尽量进行牵引，使得锁骨与阴道口较为接近，之后采用长剪刀将锁骨中段切断，便于将肩径缩小，利于胎儿的娩出，但是该类方式仅仅对于死胎适用。

4.6 心理护理

由于分娩时产妇将会遭受到剧烈的疼痛感，且加之肩难产现象的出现，将会引发产妇出现紧张、焦虑等多种不良情绪，为此，助产士应依据产妇的实际心理状态加强精神上的沟通与鼓励，同产妇及时讲解产生的进展，使得产妇的安全感得以提高，缓解不良情绪。

4.7 指导产妇分娩时正确屏气用力

①放松疗法：等到处于宫缩间歇期时，应指导其将全身的肌肉尽量放松，第一产程时应在宫缩时进行深呼吸，帮助其对下腹部、腰骶部进行按摩，便于产妇有意识将全身肌肉放松，使得疼痛感减轻，并在宫缩间歇期鼓励其少次多次进食，多饮水，补充营养丰富的饮食，便于分娩时产妇的精力与体力保持充沛。②激励疗法：等到处于宫缩间歇期时，应对产妇进行鼓励与安慰，讲解分娩时产妇与医护人员密切配合，便于顺利娩出胎儿，加强与产妇的沟通交流，对产程的进展进行讲解，便于促进产妇顺利进行分娩；等到处于第二产程时，助产士应对产妇给予激励性的语言，便于使得产妇的机体处于高度的兴奋状态，对其大脑皮层进行刺激并兴奋，利于高度集中注意力，提高产妇的产力，便于产程的进展。③呼吸控制疗法：等到处于第二产程宫缩时，应指导其进行深吸气后屏气，之后往下用力屏气，便于将其腹压增加。等到处于宫缩间歇期时，产妇可放松全身肌肉，等到出现下次宫缩情况时，可再次进行屏气用力[17]。

4.8 新式娩肩助产方式

若产妇存在耻骨弓低的现象，助产士较难进入耻骨弓下方对其胎肩触及时，应将产床高度适当降低，助产士应保持手掌面朝上的方式，便于食中二指顺利进入耻骨弓位置；若对胎肩进行旋转时，胎儿的上肩部位相比下肩更高，从会阴体前缘露出时，可先娩出下肩，之后再将上肩娩出；在娩肩时切勿将胎头进行转动，对于临床经验较少的助产士而言，容易双手用力接生，并选择托胎头的手对胎头进行旋转，其容易引发胎颈过度扭曲，对胎儿造成不利的影响；当出现肩难产情况时，接生大夫除外，需存在≥2位助产士互相配合，便于对肩难产问题顺利解决，减少新生儿不良情况，改善预后[18]。

5 危害性

锁骨骨折：通常情况下无需采取特殊的处理方式，通常在2~3周后可自然愈合，不会遗留后遗症，此外，还可能会引发新生儿重度窒息、臂丛神经损伤、颅内出血、吸入性肺炎等情况。对于产妇而言，将会造成会阴严重裂伤、产后出血、血肿、子宫破裂、感染、泌尿道损伤、生殖道瘘等情况。

6 小结

由于肩难产属于突发事件，一旦出现该类情况应快速对症处理，禁止推压宫底、盲目牵拉、惊慌失措等，在产妇分娩时一旦出现肩难产现象应及时上报主治医生，并与助产士加强密切的合作，做好儿科、麻醉科等的准备抢救措施。缩短胎头娩出后至胎肩娩出的时间是将新生儿窒息发生率降低的关键步骤，应对产程进行密切关注，若出现产程延长等情况，应分析是否存在肩难产情况，并考虑进行会阴切开，等到娩出胎头后，最好使得胎头自行复位，不用急于进行胎儿外旋转，以防出现肩难产现象，等到逐渐复位胎头后，可鼓励产妇进行屏气用力，对胎头进行轻按转压，便于逐渐松动胎儿前肩，之后从耻骨联合下娩出，可有效预防肩难产情况。对肩难产及早识别，并早日进行处理的意义重大，可有效避免造成母婴损伤情况，将新生儿质量提高。助产人员应具备过硬的心理素质，日常工作中应加强模型练习，便于对肩难产情况的处理方式熟练掌握。由于肩难产的发生率较低，医护人员的练习机会较少，若平时不加强练习，一旦出现肩难产情况，将容易导致母婴损伤。因此，医护人员应及时与产妇及其家属加强沟通交流，取得其理解与配合，做好记录，尽量将医患纠纷事件减少。

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