以调和营卫、宣通玄府法治疗寻常型银屑病

★ 胡丹 杨雨晴 陈杰 张芝源 龚松凯 高子平（.成都中医药大学 成都 60075；.成都中医药大学附属医院 成都 6007）

中医学中称银屑病为“疕风”“白疕”等。《外科证治全书》记载：“白疕皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。”目前大多数医家认为其发病主要与风、湿、热、燥、毒等邪有关，病机乃营血亏虚，生风生燥，肌肤失养而成，多夹风寒、风热、湿热致病［1］，日久渐虚渐瘀，乃虚实夹杂之病。随着时代环境、生活习惯的变化，银屑病发病率有逐年上升趋势，吾师高子平教授在临床中累积较为丰富的经验，善于运用透表和营、宣通玄府法，对寻常型银屑病的病因病机及治疗有独到的见解。笔者总结其经验并结合个人体会，提出运用营卫及玄府理论论治寻常型银屑病。

1 调和营卫、宣通玄府法在寻常型银屑病中的应用

1.1 调和营卫、宣通玄府法浅析 近现代随着“和法理论”特点及法度不断被研究与挖掘，调和营卫作为和法的一种，其理论及实践意义被更多医家及学者认识并拓展其临床应用范围［2］。刘完素提出“玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也”，完善玄府理论并指出“治宜辛热治风之药”。

1.2 营卫、玄府与皮肤的联系 营卫司九窍之开合，具有御敌之关卡、出入之门户之称，以胃气为滋养，以运行通畅为关键，玄府是气血津液输布流通的道路，是神机出入的场所［3］，应用调和营卫、宣通玄府法可治疗各种脏腑和九窍疾病。营行脉中，卫行脉外，交会于腠理、络脉、玄府。“营卫守围，皆在外垂”，皮肤为卫护脏腑之重要器官，为人体之表，为营卫二气直接分布之所，故治疗皮肤病首先应调和营卫以扶正，营卫调和，玄府得养，开合复常，则邪气易驱［4］。

1.3 营卫及玄府学说用于阐释寻常型银屑病病因病机 银屑病初期，肌表营卫不和，可见外感表证。邪气搏结于营卫致气机郁滞，郁久化热酿毒，燔灼气血，可见血热诸症；玄府闭塞，致肌肤失养。无论是风寒、风热、湿热、热毒致病，皆可导致营卫失和、玄府郁闭，因此运用调和营卫、宣通玄府法可排汗祛邪，透达气机，引邪由里出表［5］。

银屑病从发病时间来看冬重夏轻、夜重昼轻，概营卫之气赖阳气鼓舞，阳盛则营卫流畅，阴盛则营卫郁滞。银屑病存在营阴亏竭，阳加于阴则为汗，营阴不足日久，表里热盛，汗出亦难。“阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。若强汗，反助更耗伤卫郁。”加之银屑病患者日久津血耗伤明显，胃气亏耗，桂枝汤类健胃养液祛邪合方加减法符合病机。

2 调和营卫、宣通玄府之代表方在银屑病中的应用

2.1 麻黄汤加减用于治疗银屑病 调和营卫代表方有桂枝汤类及麻黄汤类。在银屑病治疗过程中，无论病机寒热虚实，一味攻伐而忽略补充阴液，则邪不胜、阳难复，阴阳难接济。如此反复不仅耗伤胃气，久必伤及营血。麻黄汤类方往往不太适合用于银屑病治疗初期，因其辛温走窜，易致玄府开宣无度，伐伤正气。即使有巧妙的配伍，一旦过于耗散，病情多变且难以控制。加之目前有文献表明，单纯使用麻黄汤治疗进行期银屑病会导致VEGF mRNA及蛋白表达水平升高，加重病情。故治疗银屑病不宜选用麻黄汤类发汗峻剂。

但并不是说“太阳中风不可用麻黄，太阳伤寒不可用桂枝”，且不能拘泥于“有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝”的思维。卫气郁闭太过及营阴疏泄太过同时存在的情况并不少见，麻黄桂枝各半汤及桂枝二麻黄一汤在临床中也广泛应用于过敏性鼻炎、荨麻疹、皮肤瘙痒症等既需发汗又不可发汗太过的太阳表郁轻证。《神农本草经》记载：“麻黄，味苦温。主治中风伤寒头痛。”寻常型银屑病患者存在卫郁营弱的病机，可选用小剂量麻黄，取其清轻上浮、宣泄气机之性，达到调动机体正气，祛邪外出的目的，达“水精四布，五经并行”之效［6］；取其开通玄府之功，发散表寒，提壶揭盖，或兼有局部郁热者，亦可取其火郁发之之功。刘爱民教授指出，麻黄应因时、因地、因人、因证而异，在剂量、时间方面用之得当，配伍有法，可达方简而效捷［7］。王永炎［8］院士亦提出，银屑病发病的核心病机乃风邪闭郁玄府，阳气不得外达，拂郁化热成毒，燔灼气血津液，发为红斑鳞屑，治宜宣通玄府气液，寒温并用，攻补兼施，临床运用开玄解毒汤加减获得良好疗效。

2.2 桂枝汤加减用于治疗银屑病 桂枝汤能调和营卫、宣通玄府气液，乃彻上彻下，能内能外之方，被视为“群方之首”“和方之祖”。张横柳教授临床以营卫学说为指导，以桂枝汤为基础，或加凉血活血之品，或加祛风除湿之品，或加补气补血之品，灵活运用，广泛用于多种皮肤科常见病和疑难杂病并取得显著疗效［9］。

姜桂配伍振奋卫阳，相须为用解肌发表，调畅气机，使气得旁流，三焦调畅。银屑病因邪滞卫郁，津血于肌表不能正常周流濡养而渐生疮癣，其红其痒伴脱屑，皆是桂枝汤证的另类深入变化症见。“邪之在表之出路”，使气得旁流，玄府气液正常则愈。桂芍配伍调和阴阳，和顺营卫。芍药、甘草、大枣补充营阴，益阴济阳。银屑病因皮肤不得津血所养，干燥生鳞，故不同程度的养血润肤药，应该在银屑病治疗各期尤其是邪衰后期应用。重用黄芪鼓振胃气，固充卫气，祛除邪气。银屑病，药用他法不以黄芪而愈者，即使排邪尽，不过暂表里调和。胃虚易生邪，胃虚津液乏布，若有表邪外侵，或内伤生邪，则邪乘熟路而必致反复卫郁，营卫不和而发病。目前有临床实验证明，黄芪能通过调节炎性细胞因子与淋巴细胞功能起到治疗银屑病的作用［10］，且其剂量与疗效存在正相关的依赖关系［11］。

综上，总结吾师在临床中应用调和营卫、宣通玄府法治疗寻常型银屑病取得良好效果，起到开门逐盗之效，远期疗效满意，明显降低复发率［12］，为银屑病治疗提出新的尝试，并有望为其他领域疾病的治疗提供指导。