高血压脑出血综合治疗进展

胡志平，邓琳縚，黄 蓉，高 伟 综述 周珍贵 审校（公安县人民医院，湖北荆州434300）

脑出血是一种脑血管疾病，全球范围内普遍存在，在我国中老年人群中发病率呈升高趋势[1]。高血压作为发病率较高的一种慢性疾病，容易导致心、脑、肾等重要器官受损，进而出现并发症，其中高血压脑出血（HICH）是一种高发于中老年人的常见并发症，具有较高的病死率和致残率，也是致使患者死亡的重要因素之一[2]。传统的HICH治疗主要为外科与内科治疗，随着医学的进步及精准医学观念的提出，综合治疗可能会成为一种趋势，本文将对HICH的各种治疗方法作一综述。

1 内科治疗方法

HICH患者的内科治疗，只有在具有临床适应证的情况下才可以进行，具体为患者具有清醒的意识，脑血肿直径小于3 cm，血肿量小于20 mL，符合上述适应证的患者采取内科治疗也可达到甚至优于外科手术效果。HICH的内科疗法主要包括以下几个方面。

1.1 降压治疗 对于HICH患者而言，高血压是造成颅内血肿变大的一个重要因素，因此在治疗过程中，对血压进行控制发挥出重要的作用。在控制血压过程中主要平稳升、降血压，保持合适的脑灌注。QURESHI等[3]提出，患者发病1 d内采取降压治疗后，收缩压大概保持在 160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压大概为90 mm Hg，可以有效避免脑血肿进一步扩大及神经功能损伤增大。其他研究证明，如果患者舒张压和收缩压分别小于105 mm Hg与180 mm Hg，则无须降压治疗[4-5]。临床上一般选择美托洛尔和贝那普利这类药物来进行降压治疗。虽然通过利尿剂可以有效降低颅内压和血压，但因其降压速度较慢，故仅作为联合用药。

1.2 降低颅内压治疗 HICH患者颅内压增高主要是由于血肿的压迫作用，以及与周围组织流体静力压作用引起的脑水肿所致。如果颅内压比较高则会产生脑疝，其是造成患者死亡的一个重要原因。据调查研究，在脑出血发生后的6 h会出现脑水肿现象，并且在发生脑出血后的第1～5天属于脑水肿发生的高峰期[6]。临床中常用的降颅内压药物有甘露醇、甘油果糖等，一般首选甘露醇。甘露醇因渗透压高，脱水效果明显，其还是一种较强的自由基清除剂，但甘露醇不宜用于HICH合并心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全及冠心病等患者。杨蓉等[7]经过研究得知，相比于单用甘露醇，呋塞米和甘油果糖联合应用具有更好的疗效。人血白蛋白尽管不是常规用药，但适当使用对HICH患者有一定好处。

1.3 止血治疗 是否应该对HICH患者采取止血疗法，一直以来意见都未能统一。因为患者的脑小动脉基本上都有微动脉瘤，并且会因为血压快速上升而造成破裂，所以多数学者认为对HICH使用止血药物意义不大。近年来，临床上对HICH患者早期止血治疗的研究认为，正确选择理想的止血药物可有效预防血肿扩大。王姝等[8]经过研究得知，将巴曲酶注射到静脉中，对于发病小于6 h的患者而言，可以对脑血肿不断扩大起到显著的抑制作用，止血有效的原因考虑与巴曲酶可以促使形成凝血酶，并且与血小板聚集于释放过程的原理存在一定关系。有研究发现，抑肽酶[9]与重组活化因子[10]等一些止血药物可以很好地应用到治疗HICH患者中，在早期可以起到很好的止血效果，为HICH止血治疗提供了新的证据支持。

1.4 亚低温治疗 亚低温治疗在控制颅内压、减轻脑水肿等方面已得到广大学者的认可，其作用机制在于降低脑代谢、改善脑组织的血流灌注等一系列过程，最终实现恢复脑细胞功能的目的[11]。张银清等[12]经过研究发现，患者在HICH发病小于6 h的时间里，通过亚低温的治疗方法可以显著降低病死率，从患者血浆内皮素含量方面进行分析，对照组与亚低温组之间存在显著差异。有荟萃研究发现，HICH发病12 h内实施亚低温治疗的疗效最佳，病情较重者可适当延长亚低温治疗时间，但应在1周以内[13]。可是近年来的动物研究实验发现，机体长时间处在低温环境中会影响免疫力，使之不断下降，最终导致感染[14]。关于治疗HICH患者方面是否可将亚低温治疗当作常规方法，依然需要以大样本为基础展开深入的临床研究。

1.5 中西医联合治疗 中医与西医在治疗HICH时有各自的优缺点，如今在学术界，很多学者都开始研究如何有效结合中西医方法来治疗HICH患者[15-16]，并且取得了良好的效果。孙会成等[17]选取了HICH患者160例进行研究，采用纯粹的西医治疗法来治疗对照组患者，而对于研究组患者，不仅提供西医治疗，同时也将中药治疗作为辅助治疗手段，经过统计发现，在总有效率上，对照组达到60.0%，而研究组达到91.6%，研究组比对照组效果好。除此之外，HICH患者的后期康复治疗中，中医针刺疗法及西医高压氧疗法对其预后和总体治疗效果起到了重要作用。朱飚等[18]对67例HICH术后进行研究发现，高压氧联合针刺治疗可有效改善HICH术后患者神经的功能，使其可以更好地生活。因此，中西医结合对于HICH的临床应用可能具有广阔的前景。

2 外科治疗方法

由于HICH的内科治疗有一定的适应证，当HICH患者无内科治疗的适应证，或是内科治疗效果不佳，可以选择外科治疗方法，通过外科手术能够迅速清理患者的颅内血肿，不但可以有效改善大脑出现的局部缺血情况，而且还可以减轻脑损伤，提升患者的预后、生存率及生活质量[19]。现将临床对于HICH的外科治疗方法介绍如下。

2.1 大骨瓣开颅血肿清除术 该手术是一种传统手术方法，用于治疗出血量较大，中线结构偏移大于1.0 cm，环池显示不清或消失，有或无脑疝的患者。该术式优点为可以在直视下将血肿完全清除，止血过程安全、可靠，按照不同的病情实现减压与去骨瓣的目的，尤其是早期对于患者具有很好的效果[20]。其缺点为具有较长的时程，较大的手术创伤，并且患者在康复后依然要实施颅骨修补术。随着脑外科微创技术的发展，大型医院较少运用。

2.2 小骨窗开颅血肿清除术 该手术是一种微侵手术，主要结合CT影像结果定位，经皮质或外侧裂入路进行手术，针对的主要是基底节区与颞叶出血。该手术的操作比较简单、方便，入颅的时间较短，且创伤小，搭配使用显微镜，能够获得较好的照明效果，进而更好地止血和清除颅内血肿，同时也有效避开了大血管与关键功能区，减少医源性损伤，降低了风险，弥补大骨瓣开颅术损伤大的缺点[21]。该手术的缺点有出血量较大、术后易出血、减压不彻底等。因此，该手术大多用于治疗血肿量较小、病情较轻的浅表出血，对于基底节区、皮层下及小脑等部位，出血量幕下超过10 mL、幕上超过30 mL也应考虑手术，对于手术时间，目前倾向于在早期进行手术治疗。

2.3 立体定向血肿引流术 立体定向血肿引流术是通过CT进行引导，完成立体穿刺和定位等操作，引流管放在血肿的中心。主要有软通道和硬通道2种血肿引流方式。该手术操作相对简单，定位也很准确，也具有较好的安全性，基本上脑内所有部位出血都可以应用，在丘脑出血等较深部位血肿同样具有显著疗效[22]。谭鑫等[23]采用尿激酶灌注溶解引流和立体定向血肿穿刺抽吸来对HICH患者进行治疗。相比同期内科的保守治疗方法，从病死率方面进行分析，定向治疗组和保守治疗组分别是1.9%和12.4%，临床效果较佳，在神经功能恢复方面存在明显不同之处，所以认为此手术优点显著，如具有较小的创伤，操作起来方便、容易及较短的时程，只需要通过局部麻醉即可进行，可降低死亡率及致残率，提高患者生活质量。

2.4 神经内镜下颅内血肿清除术 神经内镜颅内血肿清除术是在头颅CT或立体定向的帮助下，将内镜导入血肿腔，冲洗抽吸清除血肿，或对出血点给予止血[24]。该术式的优点是可直视、创伤小、清除血肿及时、对周围脑组织损伤小、术后患者并发症少且恢复快。张福征等[25]研究显示，通过CT定位辅助神经内镜微创手术，对28例脑出血患者进行治疗，27例临床有效，23例恢复良好，1例死亡，由此可知该技术具有确切的疗效。该术式的缺点是手术空间小、视野较窄，清晰度易受血凝块影响，深部手术如果出现大出血，很难完全止血。由于神经内镜价格高昂，目前尚不能普及应用。但伴随神经内镜技术的逐渐成熟完善，未来在神经外科方面，内镜手术将发挥出更大的作用。

2.5 神经导航辅助微创手术 神经导航辅助微创技术是将神经影像学、显微外科及立体定向技术通过计算机结合，精确定位并实时动态跟踪指示靶点的一种技术。MILLER等[26]经过研究发现，神经导航辅助微创手术可在无头架支持下将靶点可视化，具有直视、精确等优点，能够尽可能地降低脑损伤的发生，显著拓宽了HICH的手术治疗前景。曹军等[27]对比研究了60例常规开颅手术治疗壳核脑出血患者和60例神经导航辅助微创手术治疗壳核脑出血患者，研究结果显示，神经导航微创手术治疗组患者的术后生活质量显著优于常规开颅组，其住院时间和手术时间则显著短于开颅组，表明此技术具有损伤小等诸多优势。神经导航辅助微创手术的缺点是技术要求高、价格昂贵、普通医院难以普及。该技术作为一种新兴医疗技术，实现了神经微创治疗领域的重大突破，未来有广阔的应用前景。

3 干细胞移植治疗

神经干细胞是一类广泛存在于胚胎脑组织的多功能细胞，可在中枢神经系统中进行自我增殖，并分化为多种功能不同的神经元。神经干细胞的增殖和分化能力是其可应用于神经疾病治疗的功能基础。有文献报道了向受损脑组织移植神经干细胞可实现脑组织结构和功能的重构[28]。杨兴奎等[29]将160例HICH术后患者分为治疗组80例及对照组80例，治疗组于术后第5～10天行腰穿鞘内及静脉输注神经干细胞治疗，采用功能独立性评定，统计研究发现治疗组各项评分明显优于对照组，该研究还显示脑出血术后进行神经干细胞治疗可显著改善患者术后生活质量，使患者致残率显著降低。目前，神经干细胞移植治疗方法的研究还较为初步，主要集中于实验研究，临床案例较少，后期需要通过丰富的临床数据来支持验证，然而神经干细胞移植在实验阶段显现出极佳的治疗效果和前景，可能成为神经系统疾病治疗的下一个突破方向。

4 小 结

目前，临床对于HICH的治疗更多的是内科和外科结合的治疗方法。随着精准医学概念的提出，个体化治疗已经成为HICH的发展趋势和方向。尽管如今HICH已逐渐显现出外科手术治疗的优越性，但同时必须清楚地认识到，HICH的治疗是一个内科和外科共同参与的治疗过程，内、外科联合治疗对HICH的临床疗效是显而易见的，只有从患者实际情况出发，充分利用各医院所拥有的各种内科和外科治疗手段或生物治疗手段，HICH患者的高死亡率、高致残率才会得到有效控制，患者的生活质量和幸福指数才会得到提高。

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