地氟烷在老年患者麻醉中应用的研究进展*

何丽丽 综述，唐晓宁 审校（重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆400016）

目前我国乃至世界人口正呈现老龄化趋势，65岁以上需行全身麻醉后手术治疗的老年患者越来越多。老年患者各脏器功能减退、储备功能降低，基础代谢水平降低，且常并存多种疾病，对麻醉和手术耐受性大大降低，围手术期死亡率和术后并发症的发生率明显升高[1]。寻找一种对老年患者生理功能干扰小、术后恢复迅速的麻醉药物具有重要意义。

地氟烷和七氟烷均是目前临床上常用的吸入麻醉药，地氟烷与七氟烷相比，血气分配系数更低、术后苏醒更快，在老年患者麻醉中的应用范围越来越广。事实上，百特医疗用品公司早在1959年就已经合成地氟烷，但因所用的氟元素有爆炸的危险性，且不能使用标准蒸发罐，因此当时未能被推广使用[2]。地氟烷是第三代卤化类吸入麻醉药，具有血/气分配系数低、在体内几乎无分解代谢、对肝肾功能影响小、术后苏醒快、苏醒质量高等特性，已得到国内外麻醉医生的普遍关注。目前，地氟烷在老年患者麻醉中的应用较广泛，被认为是适用于老年患者较理想的吸入麻醉药。随着日间手术的发展及一些特殊手术需要患者术后能快速苏醒，对地氟烷的研究又火热起来。本文对近年来地氟烷在老年患者临床麻醉中应用的研究进展进行综述。

1 地氟烷理化性质和基本药理特性

地氟烷无色、透明，室温下理化性质稳定，不燃烧、不爆炸。血液和组织中的溶解度低，其血/气分配系数仅0.42（为现有吸入麻醉药中最低），洗入-洗出速度快，麻醉可控性好，可迅速调节麻醉深度，麻醉诱导和苏醒快，使麻醉更加精准和可控。已有大量证据证明，老年患者地氟烷麻醉后苏醒（包括睁眼、对指令应答、定向力恢复等）明显快于七氟烷麻醉[3-4]，地氟烷麻醉的患者平均拔管时间与七氟烷相比可缩短20%～25%[5]。地氟烷生物转化率低，约为异氟烷的1/10，在体内几乎没有分解代谢，绝大部分以原形形式经肺排出，对肝、肾功能的影响极小。其本身有肌松作用，临床麻醉中须相应减少N2胆碱受体阻断药（肌松药）的剂量。与其他吸入麻醉药相似，地氟烷的最低肺泡有效浓度（MAC）随患者年龄增长而降低，青年、中年、老年患者分别为7.25%、6.00%、5.17%。KANAZAWA 等[6]发现，地氟烷麻醉维持老年患者双频谱指数（BIS）＜50的最低肺泡浓度（MACBIS50）为2.75%，而青年、中年患者MACBIS50分别为4.25%、3.58%。地氟烷的MACBIS50也随患者年龄增长而降低，可能与年龄有关的大脑突触功能和神经递质改变、脑循环障碍、脑萎缩等综合作用相关。

2 地氟烷在临床麻醉应用中的注意事项

地氟烷有刺激性气味，单独用于麻醉诱导时会激活感觉神经C-纤维的A1[7]，产生呼吸道刺激作用，故应避免单独使用地氟烷进行老年患者麻醉诱导，通常在静脉麻醉药物诱导后用于维持麻醉。突然增加地氟烷的吸入浓度或地氟烷浓度高达1.5MAC时可引起交感神经兴奋，患者血压、心率短暂升高[8]，临床应用中应逐渐、缓慢地增加其吸入体积分数，同时避免高浓度吸入，建议以3%为起始浓度，以后每2～3次呼吸增加0.5%～1.0%，直至达到所需的麻醉深度，但一般不超过1.5MAC。此外，地氟烷可剂量依赖性地降低脑血管阻力，升高颅内压，降低脑自主调节功能，不适用于有颅内高压的患者[9]。

3 地氟烷在老年患者临床麻醉中的应用

3.1 地氟烷在长时间手术中的应用 老年患者有其特殊的病理生理改变，药物代谢减慢，长时间手术可导致苏醒时间延长，呼吸系统和心血管系统等并发症的发生率升高，麻醉药的合理选择非常有意义，尤其对合并重要脏器功能疾病患者。地氟烷消除时间不受麻醉时间的影响，可安全用于老年患者长时间手术的麻醉。PARK等[10]使用地氟烷进行长达6 h的老年患者腹腔镜手术的麻醉，发现患者术中呼吸、循环均能保持相对稳定状态，且术后未见明显肝肾功能损害，地氟烷用于老年患者长时间手术的麻醉安全有效。日本TACHIBANA等[11]对地氟烷及七氟烷长时间麻醉的老年患者术后苏醒时间及认知功能改变情况进行研究分析发现，地氟烷组患者苏醒较快，拔管时间、睁眼时间、定向力恢复时间等明显短于七氟烷组，且地氟烷组患者苏醒质量更高，认知功能损害较小，认为地氟烷用于老年患者长时间手术不仅安全有效，且具有明显优势。

3.2 地氟烷在日间手术中的应用日间手术与普通住院手术相比，对医疗的安全性、术后康复的速度和质量要求更高。地氟烷、丙泊酚、七氟烷等均是日间手术常用的麻醉药，地氟烷因其独特的理化性质的优势，能很好地用于麻醉维持，促进快速的麻醉苏醒，在各类人群，特别是老年患者日间手术麻醉中的应用越来越受重视。FREDMAN等[12]很早之前即做了相关研究，通过比较泌尿系手术的老年患者使用地氟烷、丙泊酚与异氟烷麻醉的情况，发现3种麻醉药均能维持患者手术期间心率、血压的平稳，其中地氟烷组患者麻醉苏醒更快，达到离开麻醉复苏室标准所需时间更短。GREEN等[13]对比老年女性患者于地氟烷或七氟烷麻醉下行日间泌尿系手术的苏醒情况，发现地氟烷组患者睁眼时间、离开麻醉恢复室时间均短于七氟烷组，在认知功能测试方面地氟烷组优于七氟烷组。

3.3 地氟烷在喉罩麻醉中的应用 喉罩麻醉操作相对简单，耐受喉罩比气管内导管所需的麻醉药量少，苏醒期患者血流动力学更稳定，常用于短小手术的气道管理。近年来，地氟烷喉罩麻醉在临床中的应用较普遍。地氟烷虽有呼吸道刺激作用，但目前的研究认为地氟烷与常用的吸入麻醉药七氟烷的气道反应并无明显差异，二者均可安全用于喉罩麻醉。DALAL等[14]研究报道，喉罩麻醉保留自主呼吸的情况下，七氟烷和地氟烷麻醉的患者呼吸道不良反应发生率分别为6.4%、13.3%，无统计学差异。2015年的荟萃分析[15]报道，地氟烷喉罩麻醉与七氟烷、异氟烷、丙泊酚等喉罩麻醉相比，患者苏醒更快，咳嗽、喉痉挛等上呼吸道不良反应发生情况无统计学差异。

3.4 地氟烷在肥胖患者麻醉中的应用 肥胖患者体内脂肪组织多，麻醉药物易蓄积，且心脏负荷重，肺顺应性降低，易出现苏醒期躁动、上呼吸道梗阻、低氧血症等并发症。地氟烷在脂肪中的溶解度较低，用于肥胖患者麻醉苏醒较快，为气道的管理创造了良好条件，是肥胖患者较理想的麻醉药。陆丽等[16]研究报道，地氟烷和七氟烷均能维持肥胖患者术中血流动力学稳定，地氟烷苏醒更快，可保证患者尽早恢复自主通气，维持有效的咳嗽，避免发生呼吸道梗阻等并发症。KAUR等[17]研究报道，地氟烷和七氟烷用于肥胖患者腔镜手术麻醉均可维持循环较稳定状态，两组患者术中平均动脉压、心率均波动在基础值±20%的范围内，地氟烷组患者苏醒更快，完成数字符号替换测验所需时间更短。TANAKA等[18]对100例老年肥胖患者的复苏状况进行研究分析发现，地氟烷和丙泊酚麻醉的患者术后谵妄、恶心呕吐等发生率均较低，且无统计学差异。

3.5 地氟烷在心脏手术麻醉中的应用 心肌损伤在心脏手术患者围手术期常有发生，可导致术后死亡率升高。吸入麻醉与全凭静脉麻醉相比，可降低心脏手术患者围手术期并发症发生率和死亡率，改善患者预后[19-20]，这与吸入麻醉药的心肌保护作用密切相关。SYMONS等[21]对27项研究2 979例患者进行荟萃分析报道，七氟烷、地氟烷等吸入麻醉与非吸入麻醉相比，可降低冠状动脉旁路移植术（CABG）患者肌钙蛋白水平，减少正性肌力药的使用，缩短患者机械通气时间和住院时间。有研究认为，关于心脏手术患者的心肌保护作用，地氟烷优于七氟烷。SIVANNA等[22]将地氟烷和七氟烷用于非体外循环冠状动脉搭桥术患者发现，七氟烷组患者术后左心室活动能力明显低于地氟烷麻醉组，地氟烷能更好地发挥心肌保护作用。ÖZARSLAN等[23]观察地氟烷、七氟烷、异氟烷等几种吸入麻醉药对CABG微循环的影响发现，七氟烷抑制微循环，而地氟烷能维持微循环稳定，术后24 h均可恢复至基础水平。

4 地氟烷麻醉对老年患者术后认知功能的影响

术后认知功能是评价老年患者复苏质量的重要指标。老年人中枢神经元、神经递质和相应受体均减少，易出现术后认知功能障碍（POCD），发生POCD者术后死亡率明显增加。POCD的发生机制目前尚不明确，可能与手术应激触发海马区炎性反应及记忆损害相关，高龄、术前合并心脑血管疾病、手术刺激、麻醉中发生低氧血症和低血压等均是POCD的危险因素[24]。

快速从麻醉中苏醒及早期拔管不仅可减少老年患者心血管意外和肺部感染等并发症的发生，还可减少POCD的发生。地氟烷麻醉的老年患者术后苏醒快，有利于认知功能的恢复。齐丹丹等[25]使用简易精神状态检查表（MMSE）对老年患者地氟烷和七氟烷麻醉后的认知功能状况进行评估，结果提示地氟烷对老年患者术后认知功能的影响较七氟烷轻，术后1、6、12 h地氟烷组MMSE评分明显高于七氟烷组，且地氟烷组患者术后认知功能可更快地恢复至术前水平。这与TACHIBANA 等[11]的研究结果一致。然而，RÖRTGEN等[26]研究却发现，老年患者地氟烷和七氟烷麻醉术后6～8 h及66～72 h的认知功能，包括觉醒程度、注意力、定向力、反应性等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。MEINEKE等[27]研究也认为，地氟烷和七氟烷对老年患者术后认知功能的影响无明显差异。

除了选择适当的麻醉药物，利用麻醉深度监测仪Narcotrend或BIS监测并维持适宜的麻醉深度，实施精准麻醉管理，有利于减少老年患者术后POCD发生。BALLARD等[28]对192例老年手术患者进行队列研究发现，监测麻醉深度和脑氧饱和度可减少老年患者POCD的发生，改善患者预后。

5 小 结

地氟烷由于其本身独特的药理特性，在临床中的应用范围越来越广，随着监测技术的不断提高如BIS和Narcotrend的应用，在老年患者麻醉中应用的优势也更加突出，对术后苏醒和认知功能的影响被越来越多的学者关注和研究。

目前，麻醉学正向围手术期医学的方向发展，要求麻醉医师不仅能保证患者手术麻醉安全，还要做到精准麻醉，加速患者术后康复，关注其长期转归。这为地氟烷在临床麻醉领域的拓展提供了机遇和挑战。

[1]SOLAINI L，MINISTRINI S，CONIGLIO A，et al.How could we identify the′old′patientingastriccancersurgery?Asinglecentrecohortstudy[J].Int J Surg，2016，34：174-179.

[2]杭燕南．地氟烷的药理和临床应用进展[J]．上海医学，2010，33（4）：298-303．

[3]PAKPIROM J，KRAITHEP J，PATTARAVIT N.Length of postanesthetic care unit stay in elderly patients after general anesthesia：a randomized controlled trial comparing desflurane and sevoflurane[J].J Clin Anesth，2016，32：294-299.

[4]杨秀林，徐振宇，虞斌，等．地氟烷与七氟烷用于老年患者麻醉的效果比较[J]．中国药房，2015，26（32）：4540-4542．

[5]DEXTER F，BAYMAN EO，EPSTEIN RH.Statistical modeling of average and variability of time to extubation for meta-analysis comparing desflurane to sevoflurane[J].Anesth Analg，2010，110（2）：570-580.

[6]KANAZAWA S，ODA Y，MAEDA C，et al.Age-dependent decrease in desflurane concentration for maintaining bispectral index below 50[J].Acta Anaesthesiol Scand，2016，60（2）：177-182.

[7]SATOHJI，YAMAKAGEM.Desfluraneinducesairwaycontractionmainly by activating transient receptor potential A1 of sensory C-fibers[J].J Anesth，2009，23（4）：620-623.

[8]周少朋，侯冰宗，杨禄坤，等．七氟烷与地氟烷对血液动力学和儿茶酚胺影响的比较[J]．广东医学，2008，29（4）：649-650．

[9]BEDFORTH NM，GIRLING KJ，SKINNER HJ，et al.Effects of desflurane on cerebral autoregulation[J].Br J Anaesth，2001，87（2）：193-197.

[10]PARK SY，CHUNG CJ，JANG JH，et al.The safety and efficacy of minimal-flow desflurane anesthesia during prolonged laparoscopic surgery[J].Korean J Anesthesiol，2012，63（6）：498-503.

[11]TACHIBANA S，HAYASE T，OSUDA M，et al.Recovery of postoperative cognitive function in elderly patients after a long duration of desflurane anesthesia：a pilot study[J].J Anesth，2015，29（4）：627-630.

[12]FREDMAN B，SHEFFER O，ZOHAR E，et al.Fast-track eligibility of geriatric patients undergoing short urologic surgery procedures[J].Anesth Analg，2002，94（3）：560-564.

[13]GREEN MS，GREEN P，NEUBERT L，et al.Recovery following desflurane versus sevoflurane anesthesia for outpatient urologic surgery in elderly females[J].Anesth Pain Med，2015，5（1）：e22271.

[14]DALAL KS，CHOUDHARY MV，PALSANIA AJ，et al.Desflurane for ambulatory anaesthesia：a comparison with sevoflurane for recovery pro-file and airway responses[J].Indian J anaesth，2017，61（4）：315-320.

[15]STEVANOVIC A，ROSSAINT R，FRITZ HG，et al.Airway reactions and emergence times in general laryngeal mask airway anaesthesia：a meta-analysis[J].Eur J Anaesthesiol，2015，32（2）：106-116.

[16]陆丽，何绮月．地氟烷对病态肥胖手术患者麻醉深度与血流动力学的影响[J]．现代中西医结合杂志，2017，26（23）：2602-2604．

[17]KAUR A，JAIN AK，SEHGAL R，et al.Hemodynamics and early recovery characteristics of desflurane versus sevoflurane in bariatric surgery[J].J AnaesthesiolClinPharmacol，2013，29（1）：36-40.

[18]TANAKA P，GOODMAN S，SOMMER BR，et al.The effect of desflurane versus propofol anesthesia on postoperative delirium in elderly obese patients undergoing total knee replacement：a randomized，controlled，double-blinded clinical trial[J].J Clin Anesth，2017，39：17-22.

[19]UHLIG C，BLUTH T，SCHWARZ K，et al.Effects of volatile anesthetics on mortality and postoperative pulmonary and other complications in patientsundergoingsurgery：asystematicreviewandmeta-analysis[J].Anesthesiology，2016，124（6）：1230-1245.

[20]LANDONI G，GRECO T，BIONDI-ZOCCAI G，et al.Anaesthetic drugs and survival：a Bayesian network meta-analysis of randomized trials in cardiac surgery[J].Br J Anaesth，2013，111（6）：886-896.

[21]SYMONS JA，MYLES PS.Myocardial protection with volatile anaesthetic agents during coronary artery bypass surgery：a meta-analysis[J].Br J Anaesth，2006，97（2）：127-136.

[22]SIVANNA U，JOSHI S，BABU B，et al.A comparative study of pharmacological myocardial protection between sevoflurane and desflurane at anaesthestic doses in patients undergoing off pump coronary artery bypass grafting surgery[J].Indian J Anaesth，2015，59（5）：282-286.

[23]ÖZARSLAN NG，AYHAN B，KANBAK M，et al.Comparison of the effects of sevoflurane，isoflurane，and desflurane on microcirculation in coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26（5）：791-798.

[24]RUNDSHAGEN I.Postoperative cognitive dysfunction[J].Dtsch Arztebl Int，2014，111（8）：119-125.

[25]齐丹丹，周思宇，陈鹏．地氟烷与七氟烷对老年全麻患者术后认知功能影响的比较[J]．沈阳医学院学报，2017，19（3）：218-220．

[26]RÖRTGEN D，KLOOS J，FRIES M，et al.Comparison of early cognitive function and recovery after desflurane or sevoflurane anaesthesia in the elderly：a double-blinded randomized controlled trial[J].Br J Anaesth，2010，104（2）：167-174.

[27]MEINEKE M，APPLEGATE RL，RASMUSSEN T，et al.Cognitive dysfunction following desflurane versus sevoflurane general anesthesia in elderly patients：a randomized controlled trial[J].Med Gas Res，2014，4（1）：6.

[28]BALLARD C，JONES E，GAUGE N，et al.Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline（POCD）in older patients undergoing elective surgery，a randomised controlled trial[J].PLoS One，2012，7（6）：e37410.