鼠齿钳辅助复位弹性髓内钉内固定治疗难复性儿童股骨干骨折效果研究

谭兴春，陈 滔（重庆市开州区人民医院骨科 405400）

儿童股骨干骨折大多数为意外伤害引起，属于儿童常见骨关节损伤，保守治疗易发生骨折畸形愈合、肢体功能恢复不良等并发症，20世纪80年代法国医师METAIZEAU最先将弹性髓内钉应用于儿童股骨干骨折取得良好治疗效果[1]。21世纪初引入我国，目前已广泛应用于儿童股骨干骨折的治疗，积累了丰富的临床经验，但仍然必须面对闭合复位植钉失败的问题。本院采用鼠齿钳辅助复位AO钛质弹性髓内钉内固定治疗难复性儿童股骨骨折35例，取得良好治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月至2016年7月本院收治的儿童股骨干骨折闭合复位失败病例35例作为研究对象，其中男21例，女14例；年龄3.5～12.3岁，平均（6.2±1.4）岁；横行骨折14例，斜行骨折21例；闭合性骨折19例，GustiloⅠ度开放性骨折16例；致伤因素均为意外事故。本治疗实施前均通过患儿家属同意及医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 预备弹性髓内钉直径为术前拍摄标准股骨体位DR片股骨干髓腔最窄处宽度的40%，且选择大于测量值的最小型号，预弯弧度是髓腔最窄处宽度的3倍[2]，弧度的顶点与骨折水平一致，并保持2枚弹性髓内钉直径、预弯幅度一致[3]。

1.2.2 手术方法 患儿仰卧于可透视手术床，铅衣保护患儿颈部、躯干及会阴区，首先C型臂透视定位进钉端骨骺及骨折断端部位，并做好标记，以逆行穿钉为例，在距股骨远端内外侧骨骺1～2 cm做一约0.5 cm小切口，斜行向近端钝性分离约1 cm直达骨膜，用锥子探明拟置钉点，保持锥子大致与骨面垂直钻开骨皮质，逐渐倾斜锥子与骨面成45°角[4]，依据术前测量结果选择弹性髓内钉，按标准预弯髓内钉（弧度顶点在骨折平面），保持2枚髓内钉直径及预弯幅度一致，把2枚预弯的弹性髓内钉分别经骨皮质开口处插入髓腔，小幅度旋转推进估计达到骨折平面处暂停，行手法复位骨折断端，如闭合复位及植钉失败则在大腿外侧近骨折断端处做约1.0 cm皮肤切口，切开阔筋膜，将止血钳闭合直接插入直达股骨骨折断端外侧骨质，紧贴骨质适当钝性分离骨折断端软组织，牵引肢体探及远骨折端，钝性分离远骨折断端软组织，将止血钳更换为鼠齿钳，钳夹远骨折断端，如为斜行骨折可同时钳夹远近骨折断端（勿用暴力，避免发生医源性骨折），辅助牵引、旋转肢体复位骨折断端，通过骨擦感及鼠齿钳在骨干上下滑动确认是否骨折完全复位，术中再次透视确认复位效果，如复位不佳可增加1～2次透视，并根据透视骨折移位情况加以调整，直到透视确认骨折完全复位后继续旋进2枚弹性髓内钉（斜行骨折应根据骨折线走行调整弹性髓内钉弯头方向，避免穿出骨皮质及360°旋转弹性髓内钉引起两枚髓内钉在髓腔内缠绕），把2枚髓内钉旋转推入到根据骨折的具体类型所决定进针的最佳位置，髓内钉顶端不能越过股骨距及近端骨骺，弹性髓内钉在髓腔内同一平面呈反向相似的C型，预弯定点与骨折点相对应，以避免内外翻畸形，达到最好的弹力构型。C臂透视骨折对位对线好，弹性髓内钉在位，骨皮质外1.0～1.5cm处剪断髓内钉，轻度折弯后埋于软组织中，冲洗伤口，缝合术毕。

1.2.3 术后处理

1.2.3.1 抗菌药物使用 按照抗菌药物使用指导原则选用一、二代头孢菌素，闭合性骨折使用24 h，GustiloⅠ度开放性股骨干骨折使用72 h；所有患儿手术切口及深部感染。

1.2.3.2 辅助外固定物的使用 弹性髓内钉属于非坚强髓内固定，且儿童自制力差，术后均给予单侧髋“人”字支具外固定2～4周，准许患儿在家长监护下拆除骨盆支具固定带床上坐立，早期进行肌肉收缩锻炼，以增加骨折断端应力刺激及微动，促进骨痂生长，每天4次进行髋膝关节屈伸功能锻炼，避免髋膝关节活动受限，X线片显示有少量连续骨痂生长后去除支具，保护下部分负重活动，2～3周后逐渐过渡到完全负重活动，3～6个月X线片显示骨折断端大量环形骨痂生长、骨折线消失，完全负重行走及关节功能正常后拔除弹性髓内钉[5]，无骨折移位、骨不连、再骨折及髋膝关节僵硬等病例。

1.2.4 疗效评价标准 采用FLYNN等[6]髓内钉治疗股骨干骨折评分标准，优：骨折部位无疼痛，无严重短缩、成角及旋转畸形，功能正常，关节活动范围正常；良：骨折部位无或轻微疼痛，肢体短缩在1.0 cm以内，成角或旋转在5°以内，关节活动范围正常；可：骨折部位轻度疼痛，肢体短缩在2.0 cm以内，关节活动轻度受限。

2 结 果

35例患儿手术及麻醉时间40～60 min，显性失血15～30 mL，术中透视 4～8 次，住院时间 5～11 d。术后严格按照医嘱按时复查DR片，骨折均为临床愈合，时间1.5～4.5个月。所有患儿均在本院门诊随访5～16个月，平均11个月。最后1次随访时进行疗效评定：优29例，良5例，可1例，优良率为97.1%，12例患肢延长，1例患肢短缩，均在1.0 cm以内；1例大龄儿童钉尾刺激引起膝关节中度功能障碍；针尾部疼痛6例，5例术后2个月内症状自行缓解，1例骨折愈合髓内钉取出后症状缓解；无髓内钉移位、骨骺损伤、骨不连及畸形愈合病例，弹性髓内钉去除后无股骨再骨折病例。

3 讨 论

弹性髓内钉应用于儿童股骨干骨折是由二者自身具备的特点决定的，完全符合现代生物学固定理念。儿童股骨两端是具有良好生长潜能的骨骺，损伤后会造成不同程度生长发育异常，造成肢体畸形；儿童骨膜较成人厚实，富有弹性，血运丰富，且易于剥离、不易断裂，从而使儿童骨折后愈合时间较成人短、塑性能力较成人强[7]。弹性髓内钉通过植入点、预弯幅度顶点和髓内钉头部与骨质接触，两枚髓内钉构成类似2个相反的“C”形以抵抗骨折断端的横向、轴向及旋转应力，使骨折得到弹性固定[8]。二者结合后使儿童股骨骨折治疗具有微创（软组织损伤小、血运破坏小）、弹性固定（无应力避挡、无压迫性骨坏死、允许骨折断端微动）的优点，为骨折愈合提供了极佳的微环境，更有益于骨折的愈合，最大限度地避免了术中及术后并发症发生。

弹性髓内钉用于治疗儿童股骨干骨折主要取决于患儿年龄、骨折类型及部位、患儿体重等因素，一般认为适合年龄为4～12岁或年龄大于12周岁但体重低于45 kg的患儿[8]，对年龄小于12岁但体重大于45 kg患者也不适合。骨折类型：绝对适用于股骨骨干横行骨折、短斜行骨折[9]，长斜行骨折及粉碎性骨折需要夹板等辅助固定而相对适用，不适于GustiloⅡ、Ⅲ度开放性骨折及关节内骨折[10]。

经皮鼠齿钳辅助复位无须骨科牵引手术床，首先在C型臂指导下先行植入2枚髓内针直达骨折断端，准确定位骨折部，通过手法牵引纠正短缩、旋转畸形，止血钳通过股外侧肌插入形成操作通道，利用儿童骨膜厚实、易于剥离的特点，紧贴骨质钝性分离骨折端软组织，避免了骨折断端间软组织卡压及神经血管损伤。鼠齿钳体部细长，富有弹性，远端存在细齿及弓状结构，有利于把持骨折部，且对骨骼血运损伤极小。通过鼠齿钳可以直接纠正骨折断端旋转及侧方移位，完全复位骨折断端，同时可以通过复位时骨折断端之间的骨擦感及鼠齿钳在骨干上的滑动判断骨折复位情况，避免C型臂反复透视。旋进髓内针时有鼠齿钳把持骨折部，抵消髓内针植入时骨折端的摆动，避免了骨折再移位及髓内针针头通过骨折断端穿出髓腔，减少了反复植钉对髓腔血运的破坏，降低髓内钉形变，增加了髓内钉的内在力学稳定性[11]，有益于骨折愈合。减少了X线片曝光次数、节约了手术及麻醉时间。有学者报道闭合复位治疗儿童股骨干骨折术中平均透视15～20次，本组术中透视4～8次，明显减少了医患双方放射暴露性损害；本组手术及麻醉时间共计40～60 min，平均55 min[12]。国内有文献报道，手术持续时间 50～90 min[11，13]，上述均不包括麻醉后安放骨科牵引床时间。并发症主要有：（1）钉尾部疼痛。造成原因一般认为与钉尾预留过长、过度折弯及离股骨髁部过近等有关。NARAYAN⁃AN等[14]发现，钉尾与骨面距离超过1 cm出现症状的是小于1 cm的4.5倍。本院病例随访发现，钉尾越靠近骨骺及股骨内外侧髁出现症状越多，且外侧多于内侧，考虑与外侧日常生活刺激接触较多及髂胫束在钉尾滑动有关，所有病例拔钉后局部疼痛症状消失。（2）术后感染。这与术中无菌操作不严有关。严格遵循无菌操作技术规程、术后按抗菌药物使用原则规范使用可避免发生术后感染。（3）骨折再移位、骨不连、骨折畸形愈合。一般认为这与弹性髓内钉直径的选择、预弯幅度、髓腔内姿态及骨折类型、不恰当的功能锻炼和护理等有关。术中应按标准选用尽量大的髓内钉型号、预弯幅度不能小于预弯标准，两钉保持直径、预弯幅度、植入平面一致，髓内钉两端尽量远离骨折线，术后给予外固定支具制动、正确的康复锻炼及良好的护理[15]等措施可以预防。（4）肢体不等长。其为较常见并发症，与骨折类型及骨骺受到刺激有关。通过自身发育可得到纠正，一般无严重影响。（5）神经血管损伤：FLYNN等[16]曾报道1例阴部神经损伤由骨科牵引床引起，该手术方式无须牵引床，无此损伤，但理论上存在大腿后侧神经血管损伤可能，只要操作时适当牵引肢体紧贴骨面、先处理前外移位骨折断端并通过此平面寻找并处理向后及内侧移位骨折端可避免损伤。

综上所述，鼠齿钳辅助复位弹性髓内钉内固定治疗难复性儿童股骨干骨折具有手术时间短、X线片曝光次数少、创伤小、并发症少等优点，具有临床应用价值。