北宋时期心与小肠病证证治特点与传世名方钩玄

杨 柳，严世芸

(上海中医药大学，上海 201203)

北宋是我国历史上一个承前启后的重要时期，尤其是医学的发展取得了重大成就，该时期藏象辨证论治理论有了进步一发展。北宋医家在继承《内经》《伤寒论》《金匮要略》《诸病源候论》《外台秘要》《千金方》等学术理论的基础上，对心与小肠病证的病因病机、治则治法进一步深化研究，并创制了许多传世名方，对现代临床具有重要的指导意义。

1 对心小肠病证病因病机理论的发挥

北宋医家在对前人心与小肠病证病因病机理论总结的基础上，亦提出了自己的观点，对心与小肠藏象辨证的理论有新的发挥或创新。

1.1“急惊风”责之于心肝“热盛生风” 《太平圣惠方》首次将小儿惊风分为急惊与慢惊。《太平圣惠方·卷第八十五·治小儿急惊诸方》云：“心者，神之所舍，主于血脉，若热盛则血乱，血乱则气并于血，气血相并，又被风邪所搏，故惊而不安也”[1]。病位在心。《太平圣惠方·卷第八十五·治小儿慢惊诸方》云：“夫小儿慢惊风者，由乳哺不调，脏腑壅滞，内有积热，为风邪所伤，入舍于心所致也。”[1]病位在心。《小儿药证直诀》则首次从肝心热盛来归纳小儿急惊风之病机：“小儿急惊者，本因热生于心，身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤，剧则搐也，盖热甚则风生，风属肝，此阳盛阴虚也……小儿热痰客于心胃，因闻声非常，则动而惊搐矣”[2]。由此可见，钱乙认为急惊风主要由于阳盛而阴虚，热甚则风生，痰热客于心胃，热盛动风，病在心肝。

1.2“心中风”因“心经受风，风盛生热” 《素问·风论》论“以夏丙丁伤于风者为心风”。[3]《太平圣惠方》又作了进一步的病机阐释：“夫体虚之人，腠理疏泄，风邪外伤，搏于血脉，入于手少阴之经，则心神颠倒，言语謇涩，舌强口干，面赤头痛，翕翕发热，胸背拘急，手心热盛，但多偃卧，不得倾侧，忪悸汗出，恍惚不安，此皆风邪伤于心经，致有斯候，故曰‘心中风也’。”[1]《圣济总录·诸风门·心中风》又进一步指出：“夫心受风，风盛则生热”[4]。 治用人参饮方，方用人参、甘草、麻黄、独活、当归、芎、石膏、秦艽、附子、白术、细辛、桂枝、防风、杏仁、黄芩、赤芍祛风清热、益气养心。

1.3“厥心痛”责之于“诸阳气虚，阳虚而阴厥”厥心痛之病名首见于《内经》,但《内经》仅提出了厥心痛的病名，对病因病机未作深入阐述。《难经·六十难》云:“其五脏气相干,名厥心痛。”[5]杨玄操注云:“诸经络皆属于心,若一经有病,其脉逆行,逆则乘心,乘心则心痛,故曰厥心痛。是五脏气冲逆致痛,非心家自痛也。”[6]指出厥心痛病因在于五脏脏气失调,病机是他脏气逆冲心。《圣济总录·心痛门·厥心痛》云：“论曰手少阴，心之经也，心为阳中之阳，诸阳之所会合，若诸阳气虚，少阴之经气逆，则阳虚而阴厥，致令心痛，是为厥心痛。”[4]将厥心痛从虚寒定性，予高良姜散、当归方、吴茱萸丸等方温阳散寒、行气止痛。

1.4胸痹心痛因“脏腑不和、气血虚弱、饮食不节”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”[7]明确指出胸痹之病机为“阳微阴弦”。阳微正虚为发病之内因，阴邪干犯是发病的重要条件。《太平圣惠方》对胸痹病因病机的认识继承了《金匮要略》“阳微阴弦”的观点，同时有所发展。《太平圣惠方·卷第四十二·治胸痹噎塞诸方》曰：“夫脏腑不和，气血虚弱，风冷之气，伏留在内。因虚，上攻胸膈，则令胸中满塞，习习如痒，气道壅涩，咽喉不利，心下痞急，咳唾引痛，气不宣通，故令胸中痹闷而噎塞也。”[1]《太平圣惠方·卷第四十三·治恶疰心痛诸方》有云：“夫恶疰心痛者，由人阴阳俱虚，气血不足，风寒暑湿不正之气，乘虚而入人肌体，流注经络，伏留脏腑。”[1]指出胸痹心痛的内因为气血虚弱。《太平圣惠方·卷第四十三·治冷气心腹痛诸方》门：“夫冷气心痛者，由脏腑虚弱，宿有冷疹，因外触风寒，内伤饮冷，而致发动邪气与正气相搏”[1]，指出饮食不节亦可引发胸痹心痛。

1.5“肾气虚微，为邪冷之气所侵，传注于小肠”《太平圣惠方》首次提出“盲肠气”一证，指出“若人阴阳不调，脏腑俱衰，将摄乖失，肾气虚微，为邪冷之气所侵，传注于小肠”[1]，导致盲肠气，表现为“小肠连阴疼痛”。可予沉香散方温肾行气止痛，方用沉香、葫芦巴、肉豆蔻、槟榔、木香、桂心、蘹香子。

1.6手少阴经有余及不足皆可导致心烦热 《圣济总录·心藏门·心烦热》云：“论曰心烦热之病，手少阴经有余所致也。其不足，则亦能令人虚烦。《圣惠方》止及实热。大抵心属火而恶热，其受病则易以生热，热则血气壅滞，故为烦躁，寝卧不得安宁。口舌生疮，头痛颊赤之类；虚则热气内攻，心神不宁，亦为之烦躁也。”[4]指出手少阴心经有余及不足皆可导致心烦热，补充了前人之不足。治疗可予麦门冬汤，方用麦门冬、龙齿、玄参、栀子仁、茅根、木通、赤芍药清热除烦，滋阴宁心。

2 确立多种心小肠病证的治则治法

北宋医家在医疗实践中对心与小肠病症病因病机理论有所发挥或创新，同时也提出了一些新的治则与治法，因而对后世临床有较大的影响。兹列举数则北宋时期确立的心小肠病证的治则治法。

2.1急惊当用凉泻法 出自钱乙《小儿药证直诀》。钱氏认为急惊之病因为“热生于心”“心经有热”，指出：“凡急慢惊，阴阳异证，切宜辨而治之，急惊合凉泻，慢惊合温补”[2]。在治疗上，“急惊合凉泻法”，主要用泻青圆[2]，方用当归、龙脑、川芎、山栀子仁、川大黄、羌活、防风泻肝热；导赤散[2]，方用生地黄、甘草、木通、竹叶泻心火；利惊圆[2]，方用青黛、轻粉、牵牛末、天竺黄除痰热。

2.2活血化瘀法用于胸痹心痛 张仲景在《金匮要略》中提出以温补阳气、化痰祛浊等方法来治疗胸痹；《诸病源候论》认为胸痹是“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间”所致。强调虚、寒为本病主要病机，因此治疗仍以温补为主；孙思邈《备急千金要方·卷十三·心脏脉论门》提出心病可见“舌下血”[8]，提示瘀血亦为胸痹之病机之一，在治疗上以凉血散血、养血活血之品为主。自宋代开始，活血化瘀法逐渐被广泛用于胸痹心痛的治疗。《圣济总录》在前代的基础上发展了新的治法。如芳香温通法，代表方为豆蔻汤[4]，方用白豆蔻、肉桂、木香、人参、陈曲、京三棱、陈橘皮、大麦蘗、干姜、甘草。清热活血法，以麝香散[4]为代表方，方用麝香、牛黄、犀角活血通脉、清热解毒。再如温经活血法，代表方为五灵脂散[4]，方用单味药五灵脂，且用热酒送服，更助活血之功。

2.3养心安神治疗风惊 出自《太平圣惠方·卷第二十·治风惊诸方》：“夫风惊者，由体虚，心气不足，为风邪所乘也。心藏神而主血脉，心气不足，则血虚，虚则血气乱，血气乱则气并于血，气血相并，又被风邪所乘，故多惊，心神不安，名曰风惊也。”[1]指出风惊一证，心气不足为内因，风邪入侵为外因，治疗以养心安神为主，心气健旺则邪不内侵。代表方如茯神散方，方用茯神、生干地黄、人参、石菖蒲、沙参、天门冬、犀角屑、远志、甘草。《圣济总录》继承《太平圣惠方》的学术观点，认为风惊病机为为“心气不足，风邪干之”，故治疗亦以养心安神定志为主，代表方如小定心汤、大定心汤。

3 创新心与小肠病证典范药方

北宋时期，心与小肠藏象辨证论治理论得到进一步发展完善，不光在病因病机及治则治法方面有所发扬和创新，还创制了许多传世名方，如《小儿药证直诀》的导赤散；《普济本事方》的真珠丸；《太平惠民和剂局方》的苏合香丸、至宝丹等，为后世许多医家所承袭，运用至今。

3.1导赤散 导赤散出自钱乙《小儿药证直诀》，由木通、生地黄、竹叶、甘草组成。昊昆《医方考》云：“心热，小便黄赤，此方主之。心与小肠相表里，故心热则小肠亦热，而令便赤。是方也，生地黄可以凉心，甘草梢可以泻热，佐以木通，直走小肠、膀胱矣。名曰导赤者，导其丙之赤，由溺而泄也，生地为君 , 用之清凉。”[9]《小儿药证直诀》予导赤散“治小儿心热”之“视其睡，口中气温，或合面睡及上窜咬牙”[2]。经后世医家的不断临床实践，其应用范围也由治疗心经有热，扩大至心火下移小肠；由儿科扩展至内科，现代可用于治疗病毒性心肌炎[10]、顽固性复发性口疮[11]、泌尿系感染[12]、慢性前列腺炎[13]、小儿手足口病[14]、顽固性失眠[15]等。

3.2苏合香丸 苏合香丸出自《太平惠民和剂局方》，由白术、青木香、乌犀屑、香附子、朱砂、河黎勒、白檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、荜拔、龙脑、苏合香油、熏陆香组成。方中大量“燥悍香窜”之剂，具有芳香开窍、行气温中之功。“疗传尸骨蒸，殗殜肺痿，疰忤鬼气卒心痛，霍乱吐利，时气鬼魅瘴疟，赤白暴利，瘀血月闭，痃癖疔肿惊痫，鬼忤中人，小儿吐乳，大人狐狸等病。”[16]《证治准绳》有云:“俗有中风、中气、中食、中寒、中暑、中湿、中恶之别，但见卒然仆倒，昏不知人或痰涎塞塞，咽喉作声，或口眼歪斜，手足瘫痪，或半身不遂，或六脉沉伏，或指下浮盛者，并可用麻油、姜汁、竹汤调苏合香丸。”[17]《医方考》亦明确指出:“世人用此方于初中之时，每取效”[9]。现代临床常用于治疗动脉硬化[18]、脑梗死[19]、胆绞痛[20]。

3.3降心丹 降心丹出自《太平惠民和剂局方》，本方由熟干地黄、天门冬、麦门冬、茯苓、人参、远志、茯神、山药、肉桂、朱砂、当归组成。治疗“心肾不足，体热盗汗，健忘遗精，及服热药过多，上盛下虚，气血不降，小便赤白，稠浊不清。常服镇益心神，补虚养血，益丹田，秘精气。”[16]这是一首治疗心肾不交的经典方剂，茯神、远志、人参、朱砂益气宁心安神；地黄、二冬清热滋阴；茯苓、山药补益脾肾；少佐肉桂温肾以助气化，补肾阳之不足。现代研究表明，降心丹有明显益智健脑、增强记忆功能[21]，同时能提高衰老机体的抗氧化能力，有一定抗衰老作用[22]。

3.4至宝丹 至宝丹出自《太平惠民和剂局方》，“疗猝中急风不语，中恶气绝，中诸物毒暗风，中热疫毒，阴阳二毒，山岚瘴气水毒，产后血晕，口鼻血出，恶血攻心，烦躁气喘，吐逆，难产闷难(一本作乱)，又疗心肺积热，伏热呕吐，邪气攻心，大肠风秘，神魂恍惚，头目昏眩，睡眠不安，唇口干燥，伤寒狂语，并皆疗之。”[16]现代多用于治疗痰热内陷心包之证，如流脑、乙脑、尿毒症、脑血管意外、肝昏迷等。方用生乌犀屑(现用水牛角)与麝香清热开窍；龙脑、安息香芳香辟秽；牛黄、生玳瑁清热解毒；朱砂、琥珀镇心安神；雄黄豁痰解毒；金箔、银箔加强重镇安神之力。共奏清热开窍、豁痰解毒之功。

3.5牛黄清心丸 牛黄清心丸出自《太平惠民和剂局方》，该方由白芍、麦门冬、黄芩、当归、防风、白术、柴胡、桔梗、芎、白茯苓、杏仁、神曲、蒲黄、人参、羚羊角末、麝香、龙脑、肉桂、大豆黄卷、阿胶、干姜、牛黄、白蔹、犀角末、雄黄、干山药、甘草、金箔、大枣组成，功效为熄风补虚、豁痰宁心，“治诸风缓纵不随，语言謇涩，心怔健忘，恍惚去来，头目眩冒，胸中烦郁，痰涎壅塞，精神昏愦。又治心气不足，神志不定，惊恐怕怖，悲忧惨戚，虚烦少睡，喜怒无时，或发狂癫，神情昏乱。”[16]现代临床用于治疗急性脑血管病[23]、小儿热性惊厥[24]。

3.6清心莲子饮 清心莲子饮出自《太平惠民和剂局方》，本方由黄芩、麦门冬、地骨皮、车前子、甘草、石莲肉、白茯苓、人参、黄芪组成。石莲肉清心固表,交通心肾；黄芩、地骨皮滋阴清热；车前草清热利湿通淋；茯苓淡渗利湿；麦门冬养阴清心；人参益气扶正；甘草调和诸药。整方益气养阴,清泻心火,交通心肾,止淋浊之功，“治心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁，是致小便白浊，或有沙膜，夜梦走泄，遗沥涩痛，便赤如血；或因酒色过度，上盛下虚，心火炎上，肺金受克，口干舌燥，渐成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，男子五淋，妇人带下赤白”[16]。现代临床可用于治疗尿路感染[25]、糖尿病肾病[26]、小儿遗尿[27]、慢性肾盂肾炎[28]、失眠[29]等疾病。

3.7妙香散 妙香散出自《太平惠民和剂局方》，本方由麝香、木香、山药、茯神、茯苓、黄芪、远志、人参、甘草、桔梗、辰砂组成，“治男子、妇人心气不足，惊悸恐怖，悲忧惨戚，虚烦少睡， 喜怒无常。”[16]汪机以妙香散治心气亏败所致遗精恍惚惊悸，其《医学原理》云：“(遗精恍惚惊悸)法当补益心气为主，故用茯苓、茯神、远志、辰砂补心安神定惚，人参、黄芪、山药益正气，木香行郁，麝香通窍，甘草泻火，桔梗载诸药不令下沉。”[30]《医方集解》以妙香散治疗遗精惊悸，汪氏认为“肾主藏精，心主藏神，邪火妄行，心肾不交，上实下虚，则梦中遗失；心虚神扰，故多惊悸，忧思气滞，则成气结。”[31]山药益阴清热，兼可涩精；人参、黄芪所以固气；远志、茯神、茯苓所以宁其神，茯苓茯神下行利水，又可泻肾中之邪火；桔梗清肺散滞；木香疏肝和脾；辰砂镇心安神；麝香通窍解郁；甘草调和诸药。“是方不用固涩之剂，但安神正气，使精与神气相依而自固矣。”[16]现代临床可用于更年期综合征、胃神经官能症、淋证等病证。

3.8八正散 八正散出自《太平惠民和剂局方》，由车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子、甘草、木通、灯心草、大黄组成。方中萹蓄、瞿麦清热利湿，降火通淋；车前子清肺利膀胱；木通、灯心草清心利小便；滑石清热利尿；山栀子清泻三焦湿热，大黄清热泻火，二药导湿热从二便而出；诸药合用，共奏清热泻火、利水通淋之功。治“大人、小儿心经邪热，一切蕴毒，咽干口燥、大渴引饮，心忪而热，烦躁不宁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛。又治小便赤涩，或癃闭不通，及热淋、血淋。”[16]现代临床用来治疗尿路感染[32]、泌尿系统结石[33]、慢性膀胱炎[34]、尿潴留等。

3.9火府丹 火府丹出自《普济本事方》，由生干地黄、木通、黄芩组成，“治心经热，小便涩，及治五淋。”[35]心与小肠相为表里，心经有热，下移小肠，故小便淋涩，尿频尿急。生干地黄凉血清心；黄芩木通苦寒，直折小肠之火，导热从小便出。《杨氏家藏方》火府丸由《本事方》火府丸加甘草、犀角屑而成，治“心肝二经，蕴蓄邪热，口燥咽干，大渴引饮，潮热烦躁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，小便赤涩，癃闭不通。”[36]现代临床有用之于前列腺炎的报道，如郭同本[37]用火府丹加金银花、当归、川芎合消炎痛栓治疗慢性顽固性前列腺炎。

3.10真珠丸 真珠丸出自《普济本事方》，由珍珠母、当归、熟地黄、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿组成。炼蜜为丸，朱砂为衣。有镇心安神之功，主治神志不安，夜寐不宁、眩晕等证。现代临床用于治疗失眠[38]、自主神经功能失调等。

综上所述，北宋医家在前代医家的理论和实践的基础上，结合自己的临床经验，对心与小肠病证的病因病机进一步深化研究，使心与小肠病因病机理论得到进一步发展，并确立了一些新的治则治法，创制了许多传世名方，其中导赤散、至宝丹、八正散、牛黄清心丸等，至今为临床治疗心与小肠病证的常用基础方，为心与小肠治法方药的发展做出了突出贡献，对临床有重要的指导意义。

[参考文献]

[1] 宋·王怀隐. 太平圣惠方[M]. 北京:人民卫生出版社,1958：86；203；556；1285；1296；1305；2700；2708

[2] 宋·钱乙. 小儿药证直诀[M]. 南京:江苏科技出版社,1981:5；10

[3] 中医研究院研究生班. 《黄帝内经·素问》注评[M]. 北京：中国中医药出版社，2011:277

[4] 宋·赵佶. 圣济总录[M]. 北京:人民卫生出版社，1996：138；198；695；702；770；772

[5] 南京中医学院. 难经校释[M]. 北京:人民卫生出版社，1979:133

[6] 明·王九思. 难经集注[M]. 北京：中国医药科技出版社，2011：101

[7] 汉·张仲景. 金匮要略[M]. 北京：学苑出版社，2007:19；318

[8] 唐·孙思邈(撰),魏启亮,郭瑞华(点校). 备急千金要方[M]. 中国古籍出版社,1999:399

[9] 吴昆. 医方考[M]. 北京: 中国中医药出版,2012:50

[10] 张宗如. 导赤散治疗病毒性心肌炎64例[J]. 浙江中医杂志,1987(4)：439

[11] 孙琼，张永雷. 导赤散加味治疗复发性口腔溃疡的临床观察[J]. 光明中医,2013,28(10):2011-2101

[12] 赵娟，徐世钊，韦如文. 导赤散加味导赤散治疗急性泌尿系感染124例[J]. 实用中医内科杂志，2003,17(2)：111

[13] 李忠祥. 导赤散在慢性前列腺炎中的运用[J]. 光明中医，2011,26(6):1169

[14] 刘宇,卢薇,刘丽娅. 导赤散加减方治疗小儿手足口病80例观察[J]. 实用中医药杂志,2007，23(1):10

[15] 黄泽辉. 加味导赤散治疗顽固性失眠62例[J]. 新中医，2007,39(3):55

[16] 宋·太平惠民和剂局. 太平惠民和剂局方[M]. 北京：人民卫生出版社，1985:1；83；196；209；212

[17] 王肯堂. 证治准绳[M]. 北京:人民卫生出版社,1991:1

[18] 徐晓军. 苏合香丸联合地黄饮子治疗脑动脉硬化症42例临床观察[J]. 湖南中医杂志，2014,30(11):56-57

[19] 李春雷，张峰，黄川锋. 血塞通注射液联合苏合香丸治疗脑梗死急性期的临床研究[J]. 中国临床药理杂志，2016,32(15):1350-1352

[20] 黄成钰. 苏合香丸治疗胆绞痛50例疗效观察[J]. 浙江中西医结合杂志,1996,6(1):19-20

[21] 姜宇宙,鲁丽敏,周艳丽. 降心丹对小鼠记忆及脑内AchE,SOD的影响[J]. 中医药学报,2005,33(4)：3

[22] 雷霞,迟瑛娇，赵冬梅，等. 降心丹对衰老模型小鼠抗氧化作用的实验研究[J]. 中医药信息，2011,28(4):75

[23] 方琦,赵革灵,罗学忠,等. 牛黄清心丸对36例颅内高压昏迷患者祛痰的疗效观察[J]. 广东医学院学报，1996,14(4):355-356

[24] 魏勇. 牛黄清心丸防治小儿热性惊厥疗效观察[J]. 四川中医，2013,31(7):92-93

[25] 周育锋. 清心莲子饮加减治疗复发性尿路感染30例[J]. 吉林中医药，2010,30(12):1061-1062

[26] 郑锐平. 清心莲子饮治疗早期糖尿病肾病82例[J]. 光明中医，2013,28(3):500-501

[27] 吴朝晖,杨少华. 清心莲子饮为主治疗小儿功能性遗尿症[J]. 实用中西医结合临床，2006,6(3):64

[28] 朱安龙. 清心莲子饮加味治疗慢性肾盂肾炎40例[J]. 安徽中医临床杂志，2002,14(6):461-462

[29] 王丽，韩德军，王呂生,等. 张洪义教授应用清心莲子饮治疗白领阶层失眠[J]. 天津中医药，2013,30(12):708-710

[30] 明·汪机. 医学原理[M]. 北京:中国中医药出版2009:373

[31] 清·汪昂. 医方集解[M]. 2版. 北京:中国中医药出版,2007:16

[32] 张锐. 八正散加减配合抗生素治疗尿路感染39例[J]. 中医临床研究,2016,8(25):109-110

[33] 周景成. 八正散联合三金汤治疗泌尿系结石的临床效果观察[J]. 中国当代医药,2006,23(9):110-112

[34] 侯兆辉，籍明智，杨晓旭，等. 八正散治疗慢性复发性膀胱炎42例[J]. 中国中医药现代远程教育,2016,14(9):76-77

[35] 宋·许叔微. 普济本事方[M]. 北京:中国中医药出版,2007:22

[36] 宋·杨倓. 杨氏家藏方[M]. 上海：上海科学技术出版社,2014:46

[37] 郭同本，申东亮，陈炳刚，等. “火府丹”加味及消炎痛栓直肠给药治疗慢性顽固性前列腺炎的临床研究[J]. 中国实用医学,2000,2(1):31-32

[38] 路其云. 逍遥真珠丸加减为主治疗顽固性失眠36例[J]. 浙江中医杂志,2003，38(2):54