临床博士后精英教育项目的探索

李 菁，李 航，方卫纲，严晓伟，潘 慧，张奉春，张抒扬

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.免疫内科; 2.肾内科; 3.普通内科; 4.心内科;5.内分泌科; 6.教育处，北京 100730)

医学教育

临床博士后精英教育项目的探索

李 菁1，李 航2*，方卫纲3，严晓伟4，潘 慧5,6，张奉春1，张抒扬4

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.免疫内科; 2.肾内科; 3.普通内科; 4.心内科;5.内分泌科; 6.教育处，北京 100730)

临床医学博士后项目是国家人力资源和社会保障部和卫生计划生育委员会扶持的医学精英继续教育项目，是中国探索新时代医学精英教育的崭新形式。在北京协和医院内科施行的第1学年中，内科学系结合来自多维度的反馈意见，在该项目课程模块的设置、带教形式、评估和反馈等方面做出了诸多调整和改进，使该项目在北京协和医院内科住院医师规范化培训项目的基础上脱颖而出，成为一项可以螺旋上升的毕业后医学精英继续教育项目。该项目的过程和经验，可以为其他教学医院类似项目的执行提供参考。

临床医学博士后项目；课程模块的调整；带教形式；评估；反馈

人才是医学发展的创新驱动，培养精英医学人才是北京协和医院近百年来始终坚守的优良传统。北京协和医院临床医学博士后项目于2016年3月获国家人社部批准，受到人社部和国家卫计委的大力扶持，是北京协和医院在恢复小规模“医学精英”教育、创建适合国情并与国际接轨的高端医学人才培养模式上做出的探索。该项目按照“高进、优教、严出”的原则，每年从临床医学八年制和博士研究生应届毕业生中遴选优秀人才，利用协和的优质平台为学员制定个性化培养方案，通过为期3年高强度、高要求的医、教、研全面训练，为国家培养具有国际视野的复合型精英医学人才。

1 培养方案和培训细则的初步建立

内科学系以螺旋式上升的培养方式为基础，以北京市住院医师规范化培训(简称“住培”)的要求为基本内容，以培养临床能力、科研能力、教学能力和组织管理能力等“四大能力”为目标，设立了“两线齐飞、注重临床、监督反馈、分层培养和阶梯提高”的培养方案，为每位学员都设置了“一对一”导师、专科导师和病房带教老师的3级教学团队。在各专科教学主任和教学秘书的大力协助下，在北京市“住培”要求的基础上，为临床医学博士后打造了培训细则(草案)。在此基础上可以根据运行中的教师和学生反馈，逐步进行修订。

2 内科学系课程模块的建设和上线

在内科临床医学博士后培训细则的基础上，内科先后打造了基本理论课程、基本技能课程、高级理论课程和高级技能课程。经内科学系讨论，首先推行基本理论和基本技能两项课程的集中授课，高级理论和高级技能将在轮转过程中结合病例进行深入教学。在教育处的大力支持下，基本理论和基本技能课程在第1年的授课过程中完成了录像，并同步推送至北京协和医院自主学习平台，供学生复习时使用，也为今后学生的线上自学创造了条件。

经过1年的课程学习，临床博士后一致反应基本技能课程与临床实践非常贴近、很受欢迎，而基本理论课程与见习、实习期间的理论学习有较多重叠的部分。因此，内科学系在2017学年度将取消临床博后必须参加基本理论课程线下授课的要求，改为自主进行线上学习及课后考核的方式，可以自愿选择参加面向高年资住院医师和进修医师的高级讲座。

此外，内科学系要求临床医学博士后尽量安排好临床工作，争取参加每周三下午的内科大查房和周五中午的住院医师巡诊，这两项内科传统的教学活动还是与临床工作密切相关的，有较好的教学效果。

在此基础上，内科学系针对目前内科危重症暴露过低的情况，调试开发了一套内科危重症巡诊课程和配套的模拟教学课程，模拟教学课程同期录制了标准视频，并配备了导师的讲解版，将陆续在临床博士后和其他住院医师规范化培训学员中推行。在教育处和临床模拟教学中心老师的大力支持下，将陆续在临床医学博士后、高年资住院医师、低年资规培学员和医学生中推行“内科危重症”模拟教学，采用巡诊、视频教学、线上自学和现场实际操作等多种形式相结合，互相补充的方式，弥补内科危重症暴露不足的缺陷，同时在内科学系建立和发展一支模拟教学的师资队伍。

3 考核、评估和反馈

3.1 学生对老师和课程的反馈

3.1.1 学员对课程的反馈：内科学系在建立临床医学博士后的课程模块之初，就考虑到可能会有需要不断调试、改进的不足之处，因此对每次授课都设置了反馈环节，从课程设置、授课技巧、课程内容、临床意义和学习后的收获5个方面收集学员的意见。经学员建议和反馈，调查问卷的形式从手动填写的Word版本，升级为线上调查，给学员和后期统计提供了明显的便利。

经学员反馈，基本技能课程各项目的得分明显高于基本理论课程，因此内科学系将基本理论课程改为线上自学，做为临床教学的补充部分在临床医学博士后中施行是有依据的。内科学系也将依据学员的反馈，对基本技能和基本理论课程的内容设置进行一系列调整，力求更适合学员们学习临床知识和技能的需求。

3.1.2 学员对带教老师的反馈：对于目前内科学系的导师带教模式，也设置了学生的反馈环节，以便内科学系及时了解带教活动的实际情况，及时发现问题、进行调整。但是目前尚未设置学员对导师的评估环节，内科学系即将引入美国住院医师评估委员会(ACGME)的Milestone体系[1- 2]，增加临床博士后与导师之间的互相评估环节，从而更加全面的了解双方的教学动向，再经过反馈环节达到教学相长的目的。

3.2 老师对学生的评估和反馈

内科学系在培养方案和细则中对“一对一”导师、专科导师和病房带教老师都提出了及时进行反馈的要求，这些反馈对学生的进步都有着明确的推动作用。内科学系也收集了专科导师和病房带教老师对学员的全面评估(基于Milestone体系的评估[1- 2])，以指导学系为学员制定下一步的进阶培养方案，并且定期对学员开展当面反馈，进行学员评级。

在内科学系针对第2年临床医学博士后开展的病房“博后小组”的方案中，更是对学员的表现设置了360度的全面评估，涵盖了老师对学员、学员对老师、护士对学员、低年资住院医师对博士后学员和博士后学员对低年资住院医师等多个维度的评估和反馈环节，相信这样的体系能帮助整个小组的成员——特别是做为核心的临床博士后学员——更加全面的了解自身的长处和不足之处，从而达到全体、全面提升的目的。

3.3 各种考核的设立

在全方位的评估和反馈机制之外，内科学系也为临床医学博士后打造了完整的考核体系，包括课程模块的阶段测试、半年期测试、年度测试，临床科室轮转的出科考核，教学活动的出勤情况，独立值班考核和科研情况考核等诸多方面。将这些方面汇总起来，将得到一个综合反映其临床知识与技能的考核成绩，加上360度评估结果和个人汇报，构成临床博士后的年度考核结果，内科学系据此对学员进行全面反馈。

4 项目运行过程中出现的问题及调整

由于2016学年度是临床医学博士后项目在协和医院运行的第一个学年，内科学系为该项目设置的课程模块、考核制度、评估和反馈体系、培训细则和培训方案都是全新打造的，因此在实施过程中会出现各种各样的问题，这是可以预见的。为了保证项目运行顺畅，内科学系的负责人和教学秘书在协调项目的运行方面投注了巨大的精力，不断根据各方面的反馈意见对项目进行调整和改进，以期建立一个更有利于学员快速提升和成长的环境，以及培养建立一支可以游刃有余地开展分层教学的师资队伍。至今为止，内科学系对该项目进行的主要调整，包括以下5个方面。

4.1 课程模块的结构调整

内科学系针对临床医学博士后开展的课程模块，一直在不断的收集学生的反馈，形式包括填电子反馈表、线上反馈、邮件反馈和当面反馈等多种形式。根据多方面收集到的反馈信息，内科学系先后做出多次改动：1)将周五的博后巡诊(低年资规培学员)和高年资规培学员巡诊进行合并；2)取消周四基础理论课程必须参加线下授课学习的要求，可以自愿选择参加线下授课，或者选择线上自主学习的方式；3)对所有内科学系临床博士后课程进行录像、制作成视频发布在协和医院的自主学习平台上，让学员可以进行线上复习，并提供转换为自主线上学习的机会。

4.2 课程模块的内容调整和更新

根据临床博士后学员对课程模块每部分内容的反馈(包括5个核心内容，见3.1.1部分)，内科学系将联手内科各专业组的教学核心小组，着手对课程内容进行调整和更新。

另外，内科总值班根据自身在临床工作中观察到内科住院医师普遍危重症暴露过低的现象，设计调试了一套与内科临床工作紧密联系的内科危重症巡诊课程，将采取小组授课、step-by-step和学员全程参与的方式进行教学，同时利用模拟教学的手段，辅助标准视频教学，对学员进行一系列内科危重症的完整模拟教学培训。在初期调试过程中，已经发现，这套课程可以做为急诊和重症监护病房轮转的补充，因此内科学系将继续利用模拟教学的方法，为学员们进一步打造急诊岗前培训和重症监护病房的岗前培训课程模块。为此，内科在教育处和医院的大力支持下，已经派送第一批5名教师接受了专业的iSIM模拟教学培训，并且全体通过了该培训课程的资格认证，在内科学系模拟师资培训的道路上迈出了新的一步。

4.3 在平行轮转中体现出螺旋上升的培养目标——病房“博后”小组

美国常见的内科病房组收治的患者涵盖的病种范围广，住院医师可以在同一个轮转小组中见到各种专科常见疾病的病例，每个主治医师带组的时间为2～4周，在主治医师指导下，主要是高年资住院医师负责小组的临床工作。北京协和医院内科住院医师的轮转模式与美国的模式不同，各专业组病房收治患者的病种专科性很强，而且住院医师在每个专科病房需要常规轮转2～3个月，这期间主要由1～2名主治医师指导临床工作。协和医院施行的这种平行轮转模式，很难达到使临床医学博士后学员在3年内科轮转期间能力螺旋上升的目的，因此内科学系在美国内科临床轮转模式的基础上，设计实施了“病房博士后小组”的轮转模式，从第2年的博士后学员中择优选出预期可以胜任的对象，在特定病房的主治医小组中，开设组中组——“病房博士后小组”，由病房带教的主治医师指导其开展“博士后小组”的临床工作，从而提高博士后学员的临床能力、教学能力和领导力，达到螺旋上升的培养目标。

4.4 更加全面的进行评估和反馈

北京协和医院内科有着悠久的“住培”传统，有着成熟的住院医师培训管理体系，建立了独立值班考核、客观结构化临床考试(OSCE)、电子化培训管理考核体系、360度评估等体系，以不断提高基地住院医师规范化培训的质量[3- 4]。在协和内科，学员进入基地时就会参加OSCE入科考试进行初始评估，然而组织进行OSCE考试对时间、人员和基地投入都有较高的要求，并不适宜反复开展。因此，内科学系策划建立一个跟踪式的、形成性的、以提高住院医师的核心胜任力为主要目标的评价体系，以便于阶段性地进行反馈，帮助住院医有针对性地提高。

1999年美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)提出“Outcome”项目，建立了6个核心胜任力评价体系。但后续的实践发现该评价体系难以准确而具体地反应医学生和住院医师的表现及能力。故而在2007年，ACGME和美国内科学会(American Board of Internal Medicine, ABIM)联合资助了由33名医学教育工作者和政策方面领袖组成的工作组，形成了里程碑(Milestone)评价及反馈体系，此后在全美推行。该评估体系由于可以具体的评价住院医的不同方面能力，明确优点和不足，在及时反馈、针对性改进和达成不同层次的目标方面收到了良好的效果[1- 2]。

内科学系在2016级临床医学博士后第1学年的轮转过程中，逐渐建立、健全起一套基于Milestone的评估和反馈体系，采用360度全面评价方式，以期达到提高学员胜任力和师资水平的目的；并且增加了定期对学生的面对面反馈，以达到提升培训效果、提高学员核心胜任力能力的目的。目前已完成对2016级内科6名临床医学博士后在患者照顾、医学知识、自省改进、职业素养、人际沟通和教学能力等6大核心胜任力方面的评估，方法及结果已在文章[5]中进行了汇报和分析。依据此评估，内科学系对每一位学员进行了当面反馈，协助学员制定下一阶段的轮转和培养计划。

4.5 带教形式的突破

以往传统的教学往往是一名教师面对一组学生，目前内科的博后项目提升到一对一的带教形式，包括专科导师和“一对一”导师对学员的带教。内科在第1年运行和反馈的基础上，进一步突破性的设立了“多对多”的带教形式，利用目前内科带教老师集中办公的优势，为学员组织各专科带教老师集体为全体博士后学员进行答疑的带教活动，让学员可以做到“带着问题来答疑，带着收获回病房”，受到学员的广泛好评。

5 结语

临床医学博士后培养方案是北京协和医院在“住培”基础上发展建立起来的，是为培养未来的医学领军人才设置的。该计划一方面要保证优质的完成国家的“住培”任务，另一方面则是为优秀的住院医师创造更优良的成长和提升的空间。在学员成长的同时，基地和师资也得到宝贵的机会进行创新、稳步发展。

[1] Becky NL, Lisa MV, Sally KR,etal. Applying the milestones in an internal medicine residency program curriculum: A foundation for outcomes-based learner assessment under the next accreditation system [J]. Acad Med, 2013,88:1665- 1669.

[2] Green ML, Aagaard EM, Caverzagie KJ,etal. Charting the road to competence: Developmental milestones for internal medicine residency training [J]. J Grad Med Educ, 2009,1:5- 20.

[3] 张路, 李航, 曾学军, 等. 住院医师电子化培训管理考核体系初探 [J]. 基础医学与临床, 2015,35:1296- 1298.

[4] 张晟瑜, 叶葳, 郑威扬, 等. 客观结构化临床考试在住院医师规范化培训中的分层管理作用初探 [J]. 基础医学与临床, 2015,35:1299- 1302.

[5] 杨莹韵，李菁，李航，等.胜任力为基础的阶梯式评估与反馈体系在北京协和医院内科住院医师规范化培训中的应用[J].基础医学与临床，2017，37：1796- 1802.

Investigation of elite clinical post-graduation medical education

LI Jing1, LI Hang2*, FANG Wei-gang3, YAN Xiao-wei4, PAN Hui5,6, ZHANG Feng-chun1, ZHANG Shu-yang4

(1.Dept. of Immunology; 2.Dept. of Nephrology; 3.Dept. of General Internal Medicine; 4.Dept. of Cardiology;5.Dept. of Endocrinology; 6.Education Section, Peking Union Medical College Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730, China)

The clinical medical post-doctoral project is an elite post-graduation national project supported by Ministry of Human Resources and Social Security and Health and Family Planning Commission. It is a new investigation for elite medical education in new era. During the first academic year of launching this project in Peking Union Medical College Hospital (PUMCH), the department of internal medicine has continuously modified and developed the implementation of this project, including the setting of courses, teaching process, evaluation and feedback, basing on the feedback collecting from multiple dimensions during the process. These actions have boosted this project to be outstanding on the basis of the regular training program of residents, which has been established in the internal medicine department of PUMCH, and made it as an elite post-graduation medical education project. The process and experience of this project could provide reference for the implementation of similar projects in other teaching hospitals.

clinical medical post-doctoral project; modification of courses; form of teaching process; evaluation; feedback

2017- 07- 31

2017- 11- 20

*通信作者(correspondingauthor)：lihang9@hotmail.com

1001-6325(2018)01-0123-05

G521

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