基于“一气周流”理论谈肠易激综合征的诊治

谭志康 陈星玥 王亚飞 梁 雪

（1.广西中医药大学，广西南宁530000； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530000）

黄元御，清代著名医家，其在遵内经之理，承仲景之法的基础上，将《难经》《内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作之精髓融会贯通而成《四圣心源》一书，并提出了“一气周流，土枢四象”的学术理论。肠易激综合征是一种常见的慢性功能性肠道疾病，其发病率高、病程长、难治愈、易反复，严重影响患者的生活及工作质量。目前西医主要采用对症治疗应对本病，方法局限，临床效果不理想。肠易激综合征属中医脾胃病范畴，而中医从脾胃观念来辨证论治肠易激综合征，在临床上取得了很好的疗效。“一气周流”理论尤其重视中气，注重脾胃思想，其以调理脾胃为中心指导临床治疗。现就黄元御在《四圣心源》中提出的“一气周流”理论探讨其在肠易激综合征中的应用。

1 “一气周流”理论的核心内容

1.1 一气周流，土枢四象 “一气周流”理论源自中医理论的核心和基石——气化论，认为天地万物的生、长、变化皆由气的运动变化而成，而这一气便是中气，如《四圣心源》[1]1谓“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”中气通过升降斡旋，演化为左升的木、火之气和右降的金、水之气。木、火、金、水，是名四象。《四圣心源》[1]3又谓“中者，土也。土分戊己……戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。”黄元御认为，人体的中气即脾胃之气，而人体的肝、心、肺、肾对应中气化生的四象。人体中气通过自身的升降斡旋，带动四象之气的转运，这股气左升右降不断循环，形成了一个如环无端的周期，即“一气周流”。

人体中气在升降转运中处于枢纽地位，就如同轴；而四象之气随着轴而轮旋，就如同轮。轴转轮行，正如《四圣心源》[1]53谓“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，即“土枢四象”。故黄元御尤其重视中气，一旦中气升降失常，则百病丛生，“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。四维之病，悉因于中气”[1]52。所以，调理中气的升降，是使人体达到一个平和状态的枢纽。

1.2 一气周流，天人合一 天地之气与人体之气一脉相承，天地之气的运动变化势必影响人体之气的流转。天地如同一个大宇宙，人体如同一个小宇宙，一气周流是天地与人体之气运动变化的共同特性，即“人与天地相参也”[1]3。“一气周流”理论强调了天地与人体之间气的流转规律，故对天地之气运动规律全面掌握，便能精准理解人体之气的运动变化态势，以更好地指导疾病的辨治。

2 “一气周流”理论为肠易激综合征的诊治提供新思路

肠易激综合征是一种常见的功能紊乱性肠病，以反复腹痛、排便异常或排便习惯改变为主要症状，临床以腹泻型最为多见，其次是便秘型。根据主要临床表现，本病可归属于中医学“泄泻”“便秘”“腹痛”等范畴[2]，脾胃虚弱、肝失疏泄、肾阳不足为该病的常见病因病机。在肠易激综合征的发生发展过程中，气的升降斡旋障碍贯穿始终。脾胃虚弱，中气左升无力，右降不及，以致木郁水寒，脏腑功能失职；肝失疏泄，肝气郁结，木郁克土，土虚则百病丛生；肾阳不足，肾气亏虚，温化无权，致湿蕴脾土，脾阳虚弱，中气升降失调。因此，肠易激综合征患者的临床症状与气的升降沉浮密切相关，运用“一气周流”理论调节气机的升降成为治疗本病的一个重要着手点。

2.1 泄泻——腹泻型肠易激综合征 腹泻型肠易激综合征以排便次数增多、大便粪质清稀为主症，属“泄泻”范畴。《四圣心源》[1]108谓：“泄利者，肝脾之下陷也。……水之消化，较难于榖，阳衰土湿，脾阳陷败，不能蒸水化气，则水榖混合，下趋二肠，而为泄利。”黄元御认为，泄泻主要根源于脾阳虚，脾阳衰败，不能蒸化水谷。太阴脾土以湿主令，湿为阴邪，其性趋下，湿邪最易耗伤阳气。阴易盛而阳易衰，今脾阳虚弱，湿无以运化，更伤脾阳。而在一气周流中，太阴脾土主左升，己土升则癸水与乙木皆升，己土之所以升，脾阳之发生也。阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木陷矣。故脾阳虚衰则气机周流出现障碍，各司运失职，发而成泄泻。

《四圣心源》[1]21又谓：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄。凡腹痛、下利皆风木之疏泄也。”“榖贮于大肠，水渗于膀胱，而其疏泄之权，则在于肝。今水入二肠而不入膀胱，则乙木疏泄之令，不行于膀胱而行于大肠，是以泄而不藏也。盖木生于水而长于土，水寒则生气不旺，而湿土郁陷，又复遏其发育之机，生长之意不遂，怒而生风，愈欲疏泄。膀胱空虚，既无可泄之物，大肠盈满，水谷停积，故乙木后泄而为下利。”[1]108黄元御认为，泄泻还与肝、肾两脏密切相关。肝主疏泄，水谷的泄藏全由肝主宰，现脾阳虚而湿盛，土湿木郁，肝木疏泄失职，水谷泄藏不行其道，发而为泄泻。另外，肾水寒则温煦无力，抑肝木发达之气而成木郁，寒水反侮脾土，而致土湿，故土湿、木郁、水寒为泄泻之源，究其根本，实乃脾阳（气）不升也。故运用“一气周流”理论，黄元御认为，泄泻治法宜疏肝健脾、温土燥湿，或兼以温补肾阳。黄元御据此创立苓蔻人参汤（人参、甘草、白术、干姜、茯苓、肉豆蔻、桂枝）作为泄泻的主方。此方以仲景理中为主，干姜温其湿寒，抑阴扶阳，振脾阳而调脾升之枢；人参、甘草培补中气，助干姜温补脾阳；茯苓、白术燥土化湿，防脾虚生湿；桂枝性辛温，调达肝木生发之性，以防木郁克土；肉豆蔻辛温，温土燥湿，气味香燥，其性敛涩，专于大肠。若久泄不止，出现脱肛现象，可加赤石脂、乌梅止泻固脱，粳米补益中气而通水道；若兼有肾水寒，可加附子、肉桂等以温肾助阳。全方基于助己土之气左升，兼疏肝温肾，从而带动木、水之气的流转，补气调升降，共奏疏肝健脾之效，充分体现了黄元御的“一气周流”思想。正如《内经》谓“清气在下，则生飧泄”[3]，现脾阳左升有道，气机周流通畅，脾主升清，清气得升，泄泻自止矣。

故泄泻是人体气机升降周流障碍，己土、乙木左升不及，腹中水谷疏泄无道所致。所以，调节气机的升降是治疗泄泻的重要法则。临证时，如遇木郁甚而生风热之泄泻，则不宜一味以温燥为法，宜清润其肝而温燥其脾，可加郁金、黄芩、丹参、柴胡、丹皮等清肝泄热以助土木升发之势；如遇久泄不止，相火上炎之泄泻，出现喉舌生疮，可加黄芩、白芍、黄连、黄柏等清胆胃之火以复右降之势。在调理脾土左升的基础上再辨证加减，定能取得很好的临床疗效。

2.2 便秘——便秘型肠易激综合征 便秘型肠易激综合征以排便困难、粪便干结为主症，属“便秘”范畴。《四圣心源》[1]106谓：“便坚者，手足阳明之病也。以阳主开，阴主阖，阳盛则隧窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结。凡粪若羊矢者，皆阴盛而肠结，非关火旺也。盖肾司二便，而传送之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木。阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行。”黄元御认为：大便干结干是因为手阳明大肠经病而气燥，手太阴肺经不行津液于大肠；结是因为土湿木郁，肝木疏泄之令不行，大便疏泄无道。引起便秘有两个原因：一是阳盛，即胃肠燥热；一是阴盛，即土湿木郁。但究其根本，实乃脾土左升无道。一方面，脾土左升不及，胃、肺右降无力而上逆，津液不能下滋大肠而肠燥津枯，粪便滞留肠道，此乃阳盛土燥之便秘；另一方面，脾土左升不及，湿蕴己土，土湿木郁，肝木疏泄无权，大肠传导失职，大便失运，此乃阴盛阳虚土湿之便秘。故大便的通畅，需要肾气的温化、大肠之气的传达、肝气的疏泄，而肝、肾、大肠之气的周流运转，需要中气即脾胃之气的引导，一旦脾胃之气升降无常，大便的生成排泄则出现障碍。

《四圣心源》[1]26又谓：“太阴性湿，阳明性燥，燥湿调停，在乎中气。中气旺，则辛金化气于湿土而肺不伤燥，戊土化气于燥金而胃不伤湿。中气衰，则阴阳不交而燥湿偏见。燥胜其湿，则水利便坚。”黄元御认为，便秘主要根源于中气虚，即脾胃之气虚衰。中气虚衰，则脾胃之气升降失调，燥湿不和，而成便秘。运用“一气周流”理论，黄元御认为，便秘的治疗宜温阳化湿以复中气之升降，疏肝木之气以助升发之性，据此创立了肉苁蓉汤（肉苁蓉、麻仁、茯苓、半夏、甘草、桂枝）作为便秘的主方。方中茯苓、甘草健脾化湿，湿去脾阳得复，左升之机得运；半夏燥湿温土，助脾土左升而顺胃土右降之势；桂枝疏肝木之郁而行疏泄之权；肉苁蓉、麻仁滋肝润燥滑肠，复大肠传达之职则大便通畅。全方以恢复左升之气为主，加以引导右降之势，使气机流畅，中土得运，大便得通也。如遇阳明之气燥甚，便如羊屎状，可加生地、当归、阿胶润燥生津，更助大肠传达之力；如果久病不解，出现肾水寒，可加附子、干姜等温肾阳之品，助肾水上润脏腑；若有肺气虚而痰涎壅盛，不能布津化液于大肠，可加五味子、枳实、陈皮理气化痰。

故便秘是中气虚衰而导致气机升降失调所致。脾土左升无力，胃土右降不及，中气枢纽之轴不运，四象之轮不行，而糟粕传导疏泄之令不通。所以，调复中气升降之机，轴运轮行，大便自通矣。

3 结语

综上所述，黄元御的“一气周流”理论，重在调节中气的升降，带动四象之气的周流，让人体气机达到一个阴阳平和的运动状态。运用“一气周流”理论，在腹泻型、便秘型肠易激综合征的治疗上，以中气为主要着点，加强中气升降斡旋之力，调畅肝木生发条达之性，加以温肾助金水敛降收藏之机，使人体之气处于一个升降沉浮有序、周流不息的平和状态。该理论给肠易激综合征的治疗提供了一个新的思路，但进一步的临床结合与应用，还有待更深层次的探究。