辨证分期内外合治肉芽肿性乳腺炎临证思路撷要

2018-02-13 03:16张晓清卞卫和
江苏中医药 2018年5期
关键词:右乳脓液外治

张晓清 卞卫和

(江苏省中医院乳腺外科,江苏南京210029)

肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM),又称乳腺肉芽肿性炎或特发性肉芽肿性乳腺炎,是一种以乳腺小叶为中心的非干酪样坏死、以肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病。其病情复杂,若治疗不当,极容易反复发作,长期不愈,给患者身体及心理造成很大创伤。西医治疗以手术为主,切除范围较大易造成乳房变形,且切除后容易复发。中医古籍对GLM未有明确记载,根据其临床症状及体征,可归属于“疮疡”或“乳痈”范畴。疮疡论治首辨阴阳,本病证属半阴半阳。初起多见乳房肿块,似阳证而又不甚掀热肿痛,似阴证而又不甚木硬平塌。微红微热,质地偏韧,痛而无脓或少脓,肿不易消,不易溃脓,或溃后易形成窦道和瘘管,疮口愈合缓慢。随着疾病进展,后期可发生阶段性改变,或转阳,或转阴,病情复杂,易反复发作。笔者通过临床跟师侍诊,采取内治和外治相结合,以“消、托、补”为基本治则,秉承“祛腐生肌”,“祛腐引流,防止闭门留寇”的外治原则,将GLM分为肿块期、脓肿期、溃后期三个不同阶段论治,最大程度上保持了乳房外形,防止其复发。现将中医辨证分期治疗GLM的临证思路探讨如下,以飨同道。

1 肿块期

以内治为主,外治为辅。肿块初起,无明显红肿,属于阴证疮疡的范畴,根据王洪绪全生派观点,提出阴证疮疡需用阳和汤以“阳和通腠,温补气血”治疗。临床多见患者形体肥胖,面部油腻,额头见粉刺,面色灰暗,神情呆滞,手足怕冷,舌苔白厚腻,脉沉缓等症,分析病机为肾阳虚无以温煦脾土,出现阳虚寒凝,痰湿内蕴之证。治以温阳化痰散结为主,方选阳和汤加减治疗,具体药物:熟地黄10g,鹿角片10g(先煎),白芥子10g,炮姜5g,肉桂3g,麻黄3g。若伴肝气郁结者,加用醋柴胡10g、青皮10g、郁金10g疏肝解郁;若伴乳头溢液者,加用生麦芽30g、生山楂10g、醋五味子10g,酸涩敛收乳腺导管,减少导管内脂质样物质分泌;若肿块表面微红,加用夏枯草10g、蒲公英15g清热解毒;若患者舌下脉络迂曲,或伴有月经量少、血块较多,加用桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g活血化瘀治疗。四子散包(紫苏子30g、莱菔子30g、吴茱萸30g、白芥子30g)热敷肿块处可促进肿块消散,临床疗效显著[1]。

2 脓肿期

以外治为主,内治为辅。治疗前,应参照乳房B超或乳房MRI检查,明确脓肿的位置和数量、脓液的量、脓腔的走向。若有少量脓液者,可于超声定位下进行穿刺抽脓术,并用生理盐水反复抽洗。若脓液较多者,可行切开引流术,用刮匙清除坏死组织,并用生理盐水反复冲洗脓腔,进而用本院制剂疮灵液(大黄、诃子、红花、黄蜀葵花等)浸泡脓腔可减轻局部炎症反应[2],用枯矾纱布条填塞脓腔,以起到祛腐和引流的双重作用[3]。该期外治的关键是“祛腐生肌”,即换药时要彻底清除坏死组织,才能生长新鲜肉芽组织,且保证新生的肉芽组织一定是从基底部长起,防止闭门留寇。同时换药时要保证脓腔引流通畅,脓腔间间隔打开,必要时行对口引流法。GLM脓肿期的病机仍以阳虚为主,脓毒为气血所化,透脓托毒是治疗这一时期的关键。补托法通过补益和透托的药物,扶助正气,托毒外出或使病灶趋于局限,不致毒邪内陷或旁窜深溃;针对GLM阳虚的本质,使用温阳托毒的方法温补阳气,透脓托毒[4],方选阳和汤和透脓散加减治疗,具体药物:熟地黄10g,鹿角片10g(先煎),白芥子10g,炮姜5g,肉桂3g,麻黄3g,生黄芪30g,炮山甲5~10g,川芎10g,当归10g,皂角刺10g。用药加减同上。脓肿表面伴红肿热痛者,外敷本院制剂青敷膏(大黄、姜黄、黄柏、白芷、赤芍、天花粉、青黛、甘草等),以清热解毒、活血消肿止痛[5]。

3 溃后期

形成瘘管或窦道者,仍以外治为主,内治为辅。脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者、伤口反复不愈者,可在局麻下行祛腐清创术,创腔内放置枯矾纱布条祛腐引流。GLM发病虽与病菌感染无关,但随着病程的延长及创面暴露,容易滋生致病菌感染,要定期行脓培养+药敏检查。如培养阳性,根据药敏结果及时使用抗生素治疗。溃后期的换药一定要结合辅助检查以明确窦道和瘘管的数目和走向,彻底清除脓腔、窦道或瘘管的坏死组织,采用刮匙搔刮,棉捻多次捻除。待腐脱新生时,则辅以垫棉绷缚法。棉垫或蝶形纱块加压时,疮口暂保持开放,以防若有残留坏死组织时确保排毒通畅,并防止疮口浅表组织过早粘连而致闭门留寇。对于有多个瘘管者,可视腐尽情况逐个加压收口。若窦道或瘘管内无坏死组织,且疮面肉芽红活,B超探查无异常回声时,可予收口,外用生肌散。

此期患者多迁延久病,或已接受手术等有创性的治疗,病久必气阴耗伤或阳气虚弱,所谓“久病必虚”,正气不足,无力托毒,故疾病迁延难愈,治疗以补为宜,通过补虚扶正,助肉新生,使疮口早日愈合。若溃后出现脓水稀薄量少,疮面不鲜,面色萎黄,神疲乏力等气血亏虚的表现,可选用归脾汤加减补益气血。主要药物组成:白术10g,当归10g,茯神10g,炙黄芪20g,龙眼肉10g,远志10g,酸枣仁(炒)10g,党参10g,木香5g,甘草(炙)5g。患者久病,情绪不畅,肝郁克脾土,因此在健脾补气的基础上,加用疏肝理气药物,如醋柴胡10g、青皮10g、郁金10g、白芍10g、川芎10g等。若溃后伤口久不愈合,患部漫肿平塌,手足不温,舌淡苔白,脉沉细者,乃阳气虚弱的表现,以阳和汤温阳补血、散寒通滞。主要药物:熟地黄10g,肉桂3g,麻黄3g,鹿角胶10g(烊化),白芥子10g,炮姜10g,生甘草3g。此外,“久病必瘀”,“瘀血不去,新血不生”,因此可配伍穿山甲5g(先煎)、皂角刺10g、牡丹皮10g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、生黄芪30g、当归10g等,既能益气养血,又能活血化瘀、托里透脓。

在临床常可见到肿块期、脓肿期、溃后期多型并存的情况,病情复杂,治疗时应根据标本缓急,采取祛邪与扶正相结合,内治与外治相结合,针对主要矛盾选择与之相对应的治法。

4 验案举隅

患者李某某,女,36岁。2016年2月7日就诊。

患者因“发现右乳肿块2月余”于外院行空心针穿刺术,病理示:见肉芽组织,伴微脓肿形成。曾口服地塞米松片治疗,未见明显好转,停服后寻求中医药治疗。症见:右乳肿块,伴红肿疼痛,平素手足不温,怕冷,纳寐尚可,二便调。查体:右乳外下方肿块,大小约5cm×4cm,质韧,局部有波动感,压痛(+),表面皮肤暗红,皮温稍高,局部已破溃流脓,溃口见少许淡黄色稀薄脓液溢出。舌淡红、苔薄白,脉细。辅助检查:血常规正常;泌乳素45ng/mL;乳腺MRI示右乳下方及外下方多发炎症伴脓肿形成。中医诊断:粉刺性乳痈(阳虚寒凝);西医诊断:右乳肉芽肿性乳腺炎(肿块期+脓肿期)。治则为温阳化痰散结。方药以阳和汤加减治疗。处方:

熟地黄10g,鹿角片10g(先煎),白芥子10g,炮姜5g,肉桂3g,麻黄3g,连翘10g,醋柴胡6g,生麦芽30g,生山楂10g,蒲公英15g,夏枯草10g,淫羊藿10g,白芷10g,僵蚕10g。7剂。水煎服。外治:用刮匙彻底清除脓腔内的坏死组织,并用生理盐水反复冲洗后,用疮灵液浸泡脓腔,以枯矾纱布条填塞脓腔祛腐引流。患者换药间隔时间为2~3日。每2周到门诊就诊,病情逐渐改善,中药守方继进。

2016年3月14日五诊:右乳脓腔内脓液明显减少,右乳肿块质地较前变软,治则为温阳化痰,扶正托毒。上方中加生黄芪30g、党参20g、茯苓10g、泽泻10g、益母草10g。

2016年3月28日六诊:右乳溃口形成袋脓,在局麻下行对口引流,引流通畅,舌淡红、苔薄白,脉细。中药守方。

2016年4月11日七诊:右乳头下方疮口引流通畅,右乳肿块较前明显缩小,舌淡红、苔薄白,脉细弦。治以益气活血生肌,上方去泽泻及益母草,加浙贝母10g、姜黄10g。

2016年4月25日八诊:右乳内下方肿块在消退中,右乳内上象限肿块又起,皮温稍高,红肿疼痛,质韧,无波动感。上方去熟地黄、党参、淫羊藿、鹿角片,蒲公英加量至30g,加穿山甲10g、川芎10g、皂角刺10g、醋五灵脂10g、莪术10g、桃仁10g、红花10g。同时配合青敷膏外敷。坚持门诊换药,每2周就诊,中药复方随症加减,右乳肿块红肿逐渐消退。

2016年8月1日十二诊:右乳肿块较前明显缩小,疮口基本愈合,B超提示右乳房内未见明显无回声区,右乳内上肿块较前缩小。舌淡红、苔薄、舌下脉络迂曲,脉弦涩。治拟温阳化痰、活血化瘀。上方去夏枯草、蒲公英、穿山甲、皂角刺,加鹿角片10g、山茱萸10g、炮姜5g。

2016年8月14日十四诊:右乳肿块较前明显缩小,疮口愈合良好,嘱患者每日四子散包热敷促进肿块进一步消散。随访1年未复发。

按语:患者首次就诊时右乳肿块伴局部化脓,结合患者阳虚体质,治疗以温“消”为主,兼顾透脓,选用阳和汤加减治疗。在温阳药物(熟地黄、鹿角片、白芥子、炮姜、肉桂、麻黄)的基础上,加入白芷消肿排脓,连翘、夏枯草、僵蚕化痰软坚散结,醋柴胡疏肝解郁,又可用于升举阳气。生麦芽、山楂减少脂质类物质分泌。外治原则“祛腐生肌”,清除坏死组织。用疮灵液浸泡脓腔减轻炎症反应,用枯矾纱布条填塞脓腔祛腐引流。当脓液变少,肿块质地变软,选用补托法,重用生黄芪托疮生肌,党参、茯苓健脾益气,以达扶正祛邪之目的。加用泽泻、益母草以利水消肿,减轻肉芽水肿。第六诊时出现袋脓,及时切开排脓,行对口引流。临诊时如发现脓液减少,需警惕是否还有瘘管和窦道。在补托的同时,需继续填塞脓腔引流,保证创面从基底部长起,防止闭门留寇。疮面肉芽水肿减轻时去泽泻、益母草,加用浙贝母、姜黄活血化瘀散结治疗。右乳内下方肿块在消退中,右乳内上象限肿块又起,分析其原因:GLM是一种以乳腺小叶为中心的慢性炎症性疾病,病灶广泛分布在乳腺小叶中,故容易出现此起彼伏反复发作的特点。患者右乳内上肿块皮温稍高,红肿疼痛,故去熟地黄、党参、淫羊藿、鹿角片等温阳之品,蒲公英加量以加强清热解毒作用,但肿块质韧、无波动感,加用透脓散及活血化瘀之品(穿山甲、川芎、皂角刺、醋五灵脂、莪术、桃仁、红花)。同时配合青敷膏外敷清热解毒、消肿止痛治疗。疾病后期,创腔内无明显脓液,结合辅助检查,明确无残留病灶,即可收口。肿块的完全消散需要一段时间,患者治疗周期长达半年,因“久病必虚”“久病必瘀”,结合患者阳虚的体质,故选用温阳化痰、活血化瘀药物治疗,去清热解毒及消肿排脓药物。外用四子散包每日热敷,促进肿块消散。随访患者肿块消退,且1年内无复发。

参考文献

[1]钟少文,方琛,孙杨,等.四子散外敷配合物理疗法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿[J]. 世界中医药,2013,8(8): 929.

[2]任晓梅,姚昶,朱永康,等. 疮灵液胶原对创面愈合的促进作用[J]. 山东医药,2013,53(43):27.

[3]黄依雯,刘圣金,高丽丽.枯矾的临床应用研究进展[J].中国药房,2010,21(11): 1043.

[4]李琳,卞卫和. 温阳托毒法治疗浆细胞性乳腺炎体会[J].实用中医药杂志,2008,24(11):738.

[5]张年文,朱永康. 青敷膏在中医外科疾病中的临床应用[J]. 现代肿瘤医学,2014,22(6):1420.

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