从风火湿辨治牙痛

★ 邱全福 刘忠林 蒋小敏（.江西中医药大学岐黄国医书院206级硕士研究生 南昌330025；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

牙痛为多种牙齿疾病和牙周疾病常见症状之一，分别出现在“牙痈”“牙痛”“牙宣”等牙病中［1］。临床疗法常以西医的消炎止痛为主，但疗效欠佳，转而求治中医，中医则以清胃散清胃火，玉女煎和三才封髓丹清虚火，川芎茶调散散风火。然而，单纯的某一证型极为少见，常常多个证型共见，更重要的是，由于疾病的复杂多变，还常兼夹风寒痰湿等因素，病位常涉及脾胃、肝胆、心肾，故临证时需灵活变通。

1 牙痛的病因病机

本病的产生多由饮食不节，情志失宜，起居无常所致。饮食不节者，燥热之品或助胃火而实火上灼、或伤胃阴而虚火上炎，生冷寒凉则伤胃阳或致卫气虚而表不固易感外邪、或生痰湿水饮而随阳明经气化热转燥上扰齿龈。情志失宜者，紧张、焦虑、压抑、郁闷等悲观情绪影响人体气机，少阳之气不舒，厥阴之血不行，太阴之痰湿由生，致少阳气郁厥阴血瘀，气血失和而易腠理开，太阴痰湿阻滞少阳机枢，则风寒闭表、邪从风火化，痰湿郁遏少阳三焦之相火，风火上炎，而见齿痛。起居无常者，阴津暗耗，则相火虚浮，水不济火，君火亢盛，君相之火上炎，亦可见齿痛。

1.1 邪犯阳明，痰湿上蒸 足阳明胃与手阳明大肠之腑，共主传化物而不藏，胃主受纳水谷，喜润恶燥，肠司传化糟粕，实而不满，若食辛辣煎炸之品，则化热转燥，耗伤胃肠之阴津，胃肠燥热，又因阳明多气多血，且《灵枢经·经脉第十》云：“大肠手阳明之脉……其支者……入下齿中，还出挟口……是动则病齿痛颈肿”“胃足阳明之脉……入上齿中……入大趾间出其端。”实火、虚火循经上扰齿龈，致龈槽肿赤，齿龈热痛。或凉食冷饮，损伤胃阳，而胃为先天之本，则易外受风湿热之邪，而成阳明风湿热之症。足太阴脾脏，主运化，升清阳，食饮不节，或忧思伤脾，则清阳不升，浊阴不降，水谷精微不得运化而内生痰湿，脾胃互为表里，同属中州，脾所生之痰湿，随阳明胃热燥热化，成风湿痰热之症，上循齿龈，则常见阳明风热挟太阴痰湿上蒸之候。

1.2 少阳郁热，胆火上炎 足少阳胆木，疏利腑气，故情志不遂则气机郁遏，然气为血之帅，血为气之母，故气病及血而致气血不和，常易招致外邪，《伤寒论》第97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”［2］。故长期情志不舒或素体气血虚弱者，腠理疏松，风寒之邪外袭，则邪闭少阳半表半里而偏于表，表气一闭，里气自郁，又少阳之上，火气主之，邪中少阳，则从风火化，而致风火上炎之候，正如《伤寒论》第264条云：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”，临床上，情志不遂者，常有默默不欲饮食，如《伤寒论》第96条云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不饮食”，此为少阳气郁，疏泄失职，影响太阴脾之运化，而脾胃运化失常又生痰饮水湿，则中焦受气不取汁，而化痰饮水湿，因而郁遏少阳相火，加重少阳气郁，所以，单从健运脾胃去治脾胃病，而不舒畅少阳机枢，往往久治乏效，反之亦然。故少阳气郁化火上炎者，又常兼太阴痰湿水饮中阻，其治疗关键则在于散少阳寒风之闭，开少阳气机之郁，兼运化太阴痰湿。

1.3 少阴心肾不交，心火上炎，阴火上亢 《灵枢·五味论》云：“齿者，骨之所终也。”《素问·痿论》云：“肾主身之骨髓。”可知牙齿的病变常与肾相关，且《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……三七，肾气平均，故真牙生而长极”与“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八，肾气平均……故真牙生而长极。五八，肾气衰，发堕齿槁。”指出，随着年龄的增长，牙齿从无到有、从坚固到枯槁、脱落，都与肾气、肾精的充盛和衰退密切相关，由此可知，牙痛与肾的关系主要两个因素，一者随着年龄增长，人的肾气、肾精由盛转衰，五脏六腑尚难荣养，何况齿为骨余，属身之细枝末节，肾气更难顾及，此自然之道也，故肾之阴不足，水不上济于心，致心火亢盛，心火与虚火独燎于上，而作齿痛，绵绵不止，周而复始。二者今时之人，起居无节，以妄为常，熬夜则液耗阴伤，阴不敛阳，少阴虚火妄动，又阴损于下，水火不济，致心火独亢于上，则骨髓齿龈，皆受其煎熬。或有以欲竭其精者，精亏齿失所养，亦可齿痛。然卫阳出于下焦，少阴里虚，则卫阳亦虚于表，故常致寒风外受，循经上扰齿龈，治疗时当表里兼顾。

2 分型证治

2.1 邪犯阳明，痰湿上蒸 症见口臭口渴，龈槽肿赤，牙缝增宽，甚者动摇，牙齿痛甚、或及头面，或遇热则齿痛愈甚。或见始恶寒须臾后止，或发热，或汗出较多。若热伤阳明血络，则牙龈渗血，热毒甚者，可化腐成脓。若胃肠燥热伤津，则大便秘结，小便短赤，舌红、苔黄厚腻，脉浮滑数。治当散阳明之风，去太阴之痰湿，兼补阳明太阴之虚。选方：川芎茶调散合甘露饮子加减。药物组成：川芎10g、荆芥10g、防风10g、薄荷10g、白芷10g、枳壳10g、升麻10g、石斛10g、生地10g、茵陈10g、藿香10g、甘草10g、陈皮10g。方中石斛、生地、清胃热生阴津以补阳明之虚，兼制诸药升散耗气之虞；升麻、甘草解热毒；枳壳、升麻一升一降以畅气机；藿香、茵陈、陈皮去太阴痰湿；荆芥、薄荷、防风去风，川芎祛风湿又兼止痛，白芷既疗牙痛，又为阳明引经之药，则阳明之火得散，阴津得补，风湿俱去，而牙痛自止。

2.2 少阳郁火，胆火上炎 以情志抑郁不舒或急躁易怒，口苦，咽干等气机郁滞，或郁而化火等少阳机枢不利诸症为显。手少阳三焦者，水道出焉，能布行水火，转输营血，通会真元，故又常兼见默默不欲饮食，腹中痛，喜呕等木郁土壅之症，土壅痰湿水饮内生，又反过来郁阻少阳焦膜之通道，故不开少阳之郁，则土壅之症难除。治宜清疏少阳气郁，兼治太阴之虚。方用丹栀逍遥散合小柴胡汤加减。药物组成：丹皮10g、栀子8g、当归10g、白芍10g、柴胡 10g、茯苓 12g、白术 10g、甘草 6g、黄芩10g、半夏 10g、郁金 10g、菖蒲 10g、瓜蒌壳 10g。方中柴胡疏少阳气郁；黄芩、丹皮、栀子清少阳郁热；当归、白芍养阴血以柔少阳之气；茯苓、白术、半夏、甘草共奏健脾去太阴痰湿之效，以去焦膜痰湿郁阻之源；郁金、菖蒲、瓜蒌壳开焦膜之郁、化焦膜之痰湿，以治其标。

2.3 心肾不交，心火上炎 症见牙痛隐隐，牙中空且恶臭，病程较长，反复发作，牙龈微红肿甚至萎缩，牙齿松动，或伴腰膝酸软，潮热盗汗，神疲欲寐，脉沉细等肾阴虚、阴火上亢等症状者，多因足少阴肾阴精暗耗，虚火上炎，齿龈失于濡养，又被阴火煎熬所致。若伴心烦失眠，心悸怔忡，舌尖红，脉细数等心火上炎者，为肾阴亏耗，水火不济，心火亢盛所致。治当补肾阴，敛虚火，清心火，兼去风寒。方用玉女煎合交泰丸加减，后期以大补阴丸善后。药物组成：麦冬10g、 生地10g、牛膝12g、知母10g、黄柏10g、黄连10g、肉桂3g、荆芥10g、防风10g、白芷10g。方中麦冬、生地、牛膝补肾阴，配合知母、黄柏又清虚火；黄连、肉桂交通少阴心肾；伤于风者，上先受之，故用荆芥、防风以去在表之寒风，白芷疗牙痛效佳。

3 典型病案

患者王某，男，20岁，牙痛1周。1周来口中吸入冷风、沾凉食冷饮则痛甚。曾服牛黄解毒片，甲硝唑，清胃散，玉女煎等药均未见效。自诉1周前连吃2次汉堡、炸鸡腿，平素喜食辛辣荤食，四肢肌肉使不上力，汗出不能透达周身，口臭明显，常发口疮、牙痛，食后腹胀。平时心情压抑郁闷，喜叹息，咽中有痰，能吐出一部分。刻下见：牙痛，口中吸入冷风、占凉食冷饮及咀嚼时痛甚，牙龈漫肿，刷牙时渗血，色鲜红，牙齿色泽欠光亮，口臭，晨起口苦，易饥，食量一般，食后腹胀，每日晚十二点左右入睡，小便浑浊色黄，大便初头干如羊屎状后成软条，舌淡红，边有齿印，苔中部黄腻，脉濡略数，两尺略浮。辨证为：素体少阳气郁，少阴之火上炎，随阳明风热夹太阴之湿上蒸。治宜宣透阳明太阴之风湿热以治其标，兼以交通心肾、舒畅少阳机枢以治其本。选方川芎茶调散合交泰丸加减。药物组成：川芎10g、荆芥10g、防风 10g、白芷 10g、枳壳 10g、升麻 10g、茵陈10g、藿香10g、陈皮10g、柴胡10g、黄连6g、肉桂3g，3剂。日1剂，分2次温服。嘱：若牙痛止，须来复诊，调整用药以改善其他不适。1周后复诊，自诉服药1剂后牙痛即止，但牙龈漫肿、心情抑郁未除，遂来就诊。后以健脾疏肝、滋阴降火善后。

按：由于人体脏腑间的相互影响，病邪多有兼夹，同一种疾病常会产生不同的证候类型，因此，除了依据病症、病史的之外，还要结合病人的体质、生活起居、情志等因素的差异，仔细斟酌。临床上，牙痛多从胃火、虚火、风火论治，但如果忽略风痰湿、风湿热、郁火等常见的兼夹因素，虽可取一时之效，然过用清热药常导致寒凉败胃，冰伏郁火，或过用滋腻，使风湿痰热缠绵留恋，常致牙痛反复发作。此例患者，平素情志不遂，而成少阳气郁之体，起居无常，而助少阴阴虚阳浮之势，又饮食不节，而生阳明太阴之风湿热，故郁火、实火、虚火、风湿之热循经上扰，因单纯服用牛黄解毒片、甲硝唑、清胃散、玉女煎等清热药均未见效，诸火、风痰湿被寒凉之品郁遏冰伏，遂以防风、荆芥散阳明之风；茵陈、藿香透阳明太阴之湿；柴胡、枳壳舒少阳之郁；枳壳、升麻、陈皮升降调中；使清升浊降，则阴火自散。口中吸入冷风、沾凉食冷饮则痛甚者，肾中有寒，故以肉桂温散，配黄连又可交通心肾，君相之火自安；川芎、白芷祛风除湿而疗齿痛，诸药合用，则风火湿得以透散，少阳之郁自解。

［1］左大鹏.三才封髓丹治疗虚火牙痛96例[J].现代中西医结合杂志,2008, 17(8):1 199-1 200.

［2］胡正刚.伤寒六经表证分类学习浅识-参考姚荷生《有关疾病分类学纲目》[J].浙江中医药大学学报, 2013, 37(6):671-674.