咳嗽的时间辨证

★ 钟丽 张富强（.广州中医药大学深圳医院 广东 深圳 58034；.深圳市福田区慢性病防治医院 广东 深圳 58048）

人生长于天地间，必然受到天地的制约、影响，正如《素问·宝命全形论》所云：“人以天地之气生，四时之法成。”故《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”而人体五脏中又以肺最受影响，正如《素问·阴阳应象大论》所说的“天气通于肺”是也。咳嗽作为肺系疾病最常见的症状之一，受到四时气运变化的影响尤其深刻。因此临床中诊治咳嗽时常常绕不开关于时间的辨证。

1 咳嗽的时辰辨证

咳嗽的时辰辨证是根据在不同时辰里人体阴阳的消长盛衰、咳嗽的轻重不一，辨别邪气寒热属性进而指导临床的一种辨证方法。其着眼点在于人体阳气的运行特点，《中藏经》就明确指出人体昼夜的阴阳运转的变化规律：“阳始于子前，末于午后；阴始于午后；末于子前；阴阻盛衰各有其中，更始更末，无有休止。”故可粗略将一昼夜分为四个阶段，如《素问·金匮真言论》曰：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”咳嗽的时辰辨证也由此而展开。

1.1 上午咳 上午咳多属火。《丹溪心法·咳嗽》曰：“上半日多嗽者，此属胃中有火。”因为上午为阳气升腾之时，易助阳邪伤肺致咳嗽加重，多伴有口干、咽痛，痰黄稠等热性，方药用石膏、知母等白虎汤类方清降火热之邪为主。反之，若上午咳嗽减轻者，则为寒饮，此为阳长阴消之故，临证时可供参考。

1.2 下午咳 下午咳多为阳邪伤阴。古代医书多指出午后咳有阴虚的特点，如《古今医统大全·卷四十四咳嗽门》曰：“午后嗽多者，属阴虚。”未说明阴虚的来由，据临床所见，午后咳的阴虚多由阳邪作祟所致。原理是下午本为阴长之时，火热伤阴以致阴血不足以润肺，肺燥邪扰则咳嗽。治疗宜用四物汤补阴血，兼黄柏、知母、玄参等药物润降以收功。

1.3 黄昏咳 在这里“黄昏”指的是上半夜，即酉至亥时（17～23时）。古人之所以用“黄昏”称之，是因为古代的夜间活动少，一般入夜即睡觉，故用黄昏代替上半夜。黄昏咳剧多为虚火，《血证论·咳血》曰：“黄昏咳嗽，为阳将入阴，浮火不能内敛，入肺而咳。”即以肺脾或肾阳虚为本，浮火为标，此类咳嗽不适合用清热类药物，多在温阳基础上，配以五味子、五倍子等药物降敛虚火。

1.4 半夜咳 半夜咳嗽要两分，一为阴虚。半夜阳长阴消，若肺阴受损，或肾阴亏虚，不能上滋肺金，则肺失滋润，气逆为咳。多表现为久咳，无痰或少痰，咽干隐痛难忍，如《幼幼集成·咳嗽证治》云：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”即是指此类阴伤之咳。肺阴虚用补肺汤；肾水不足者，用六味地黄丸加减。二为寒饮，寒饮为阴类，半夜阳气初长不足以制之，入夜则凝聚，阻碍肺气而咳，至日中得阳化则咳减。临证时若肺阳不足为主则用苓甘五味姜辛汤；脾阳不足则用苓桂术甘汤；肾阳不足则用金匮肾气丸化裁。

1.5 清晨咳 嗽清晨起床前后咳嗽加剧多为有形之邪阻滞，朱丹溪在《丹溪心法·咳嗽》中认为是“胃中食积”，而林珮琴在《类证治裁》中则认为是“宿痰”。两者临床中均常见，原理是早晨人清醒后，肝脏抒发元气至周身，人体才能活动。但内有宿痰或食积阻滞（多为肺脾气虚所致），肝气舒展受阻，机体欲清气道而上逆为咳，咳后有形之邪被咳出或移居一隅，无碍元气疏布则咳嗽消失。故病机以脾肺气虚、宿痰食积，肝气不畅为主，治宜健脾肺、化痰食、理肝气，化痰以二陈汤，消食以莱菔子、焦三仙为主化裁，有形之邪消散即咳止。另有一种痰饮为患的咳嗽，也表现晨咳明显，但与时辰无关，主要是因为痰饮流动性较大，体位改变时痰饮流动，刺激气道而致咳，故其咳嗽不止在清晨，凡人体起、卧，甚至坐、立皆可导致咳嗽加剧，此单单降逆化痰即可，方用三子养亲汤化裁。

1.6 子（午）时咳 子午时是阴阳的转折点，子为阴退阳进，午为阳退阴进。故子午时咳嗽发作频繁常提示阴阳失调，为气机的升降中枢紊乱，脏腑辨证当归于脾气虚弱，肝胆不宁，阴阳失调。临证时多见脾气虚弱症候，如面色咣白，倦怠乏力，头晕心悸，舌淡苔白，脉弦细［1］。《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”若兼有口苦咽干目眩等症见者，则辨证偏于胆气不舒，郁而化火，可用小柴胡汤和桑白皮汤加减调和表里［2］。若兼有睡眠差，易醒，多梦，脾气急躁等症见者，辨证偏于肝经阴血亏虚，肝气郁滞所致阴阳不相顺接，可用乌梅丸加减调和阴阳。

以上的时辰辨证主要以肺脏病变为主，此外尚有它脏病变为主导致咳嗽者，与时间的关系表现为每日在气血运行的某经的特定时间里咳嗽突起或加剧。方法用子午流注法测的某经病变，以治疗该经药物为主，配伍肺脏咳嗽的药物，在预测的发病前半个时辰左右服药，效果显著。

2 咳嗽的四时辨证

虽说是一年只有四季，但具体到人体则为五脏。因为每季末十八天是季节间转变时期，为长夏所主，在脏应脾。即《素问·太阴阳明论》所曰的“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治”。五时通过相应的五脏而致病，即《素问·咳论》所曰的“五脏各以其时受病”。《医学源流论》曰：“肺为娇脏，寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出；太热火烁金而动血；太润则生痰饮；太燥则耗精液；太泄则汗出而阳虚；太湿则气闭而邪结。”

2.1 春时多风温咳嗽 春三月，发陈（推陈出新）的季节，应厥阴风木主令，此时阳气上升，风热之邪偏盛，易感风温而致咳嗽。风性主动、轻扬开泄、善行数变，温邪也是阳邪，可灼热伤津，风温相合，首先犯肺，肺失清肃，故而咳嗽。风温起病较急，多有传染性，临床多可见恶风，头痛、汗出、咽痛口渴，舌红苔黄，脉浮数带弦等症。治疗遵《黄帝内经》提出的“风淫于内，治以辛凉”。用方可根据病情的轻重给予温病的辛凉三剂（桑菊饮、银翘散、麻杏石膏汤），具体用药以辛味疏风为主，但“冬伤于寒，春必病温”，春季常见伏气发病，此以温热之邪为主，用药则要凉透，用升降散。若症见咳嗽牵引胁肋疼痛（多在左边），乃肝木之气生发太过，木火刑金所致，又应适当加入疏肝理气之品，如旋复花、佛耳草、款冬花等。若纯咽痒咳嗽，喷嚏多，西医谓过敏性，也是春季肝气疏发太过，用脱敏煎化裁。

2.2 夏时多暑咳 夏三月，蕃秀（万物繁盛）的季节，少阴君火主令，在天为热，在地为火，其性为暑。夏暑阳火加临，引动相火，灼伤肺气，煎迫肺阴，以致咳嗽［3］。症见：咳嗽少痰，身热、汗出、口渴较甚，面红目赤，舌红，脉滑数，寸尤甚。暑月多见，直待秋天时转凉，气降收敛，肺气得平，暑咳才止。治疗以清暑热、宣肺降逆为法，清暑可仿香薷饮或清暑益气汤意，宣肺降逆需借雷少逸所创清暑法，药用牛蒡子、桑叶、枇杷叶、苦杏仁、（川）贝母、马兜铃、瓜蒌、桔梗等。犯暑咳者多为阴虚阳盛者，即经言阳胜“能冬不能夏”也，治疗中常要顾及敛阴泻相火，药用五味子、白芍、山茱萸、牡丹皮、泽泻等。到深夏时，暑邪又多兼湿浊，在方药中又要融入六一散来清暑利小便方才效佳。

2.3 秋时多燥咳 秋三月，容平（平定收敛）的季节，阳明燥金主令，西风肃杀，天气以急，燥气以行。叶天士曰：“燥气上受，先干于肺，令人咳嗽。”发为燥咳。症见干咳无痰，或少痰而粘，痰中易带血丝，口鼻咽喉干燥，声音嘶哑，舌苔少而干，右脉数大。临证之间，常以秋分为界，分为温燥和凉燥。其治疗均以“燥者濡之”为治则，遵《素问·至真要大论》的“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”为原则，以宣透与凉润为两大法。方剂用吴鞠通的杏苏散来治疗凉燥，桑杏汤来治疗温燥。若燥甚者则用喻氏清燥救肺汤，若燥邪不甚而阴亏明显者则仿叶天士的清润养阴、甘寒润燥法，药用北沙参、天冬、麦冬、芦根、梨汁、梨皮、蔗浆、贝母、杏仁等。

需要注意的是，燥咳不单单秋季多见，现如今像温室效应，暖冬增加或素体阴虚、熬夜、嗜食辛辣火锅、抽烟、教师等人群亦多可见木火刑金而致燥咳［4］。这些均可参照秋时燥咳的治法来治疗。

2.4 冬时多寒咳 冬三月，闭藏（万物蛰藏）的季节，太阳寒水主令，气候寒冷。寒邪最易伤肺，《素问·咳论》曰“形寒饮冷则伤肺”是也，肺脏被寒袭则失其宣降功能而作咳。又肺有通调水道的功能，一旦肺脏受邪，水湿困滞脾胃，凝聚为痰，肃降无力，则加重了咳嗽的症状。故临床上，咳嗽中以寒邪最多，不惟在冬季，任何时咳嗽都有可能兼夹寒邪，致使咳嗽变化多端，易扎根引起宿病如哮喘、肺胀等。寒咳临床上常见咳声重浊，咳痰清稀，鼻流清涕，恶风畏寒，身疼头痛，口淡不渴，舌质淡苔薄白或白润等症状。其治疗最为复杂多变，历代留下许多治疗寒咳的名方，如以散寒宣肺止咳为主的止嗽散、三拗汤、金沸草散等；伴表证佐以疏风解表的麻黄汤、华盖散等；及以蠲痰化饮为主的小青龙汤、二陈汤等等。冬季易出现寒包热象的咳嗽，则宜用麻杏石甘汤或小青龙汤加石膏；再进一步则会出现寒热错杂的情况，此时就要用黄连温胆汤化裁。

2.5 长夏多湿咳 长夏，“寄旺于四季之末，各十八日”［5］，为太阴湿土主令。长夏的湿邪，不止伤于雨露，更多的是季节转换造成脾阳运化功能受阻所产生的内湿。“湿”性粘滞，肺被湿羁，则肺气难以宣发和肃降；“湿”为阴邪，最易耗伤阳气，多兼夹它邪，故其病理特点往往导致病情复杂，缠绵难却［6］。湿咳症见：咯痰多粘稠，胸闷不舒，口中发粘，甚则口苦，食欲不振，肢体困重，头目不清，大便粘腻不爽，舌苔厚腻，脉濡或滑。湿咳的治疗以祛湿为先。“病痰饮者，当以温药和之”，湿邪也是以温燥为主，故首重运脾化湿，如苓桂术甘汤或平胃散合二陈汤；其次要提肺理气，用麻黄、紫菀、桔梗、枳壳、厚朴等；再者湿性重浊，易从下焦出，可适当加入瓜蒌、冬瓜仁、茅根、芦根等分利二便；最后湿邪易从热化，用药需适当加入凉药预防化热。

相对来说，新感咳嗽与季节变化关系比较大；而咳嗽迁延日久入里后，多随气血昼夜循环流注而呈现出时辰规律。故咳嗽的时间辨证，表证者当注意季节气候变化，而里证者应注重昼夜时辰规律。当然这些结论都是相对的，例如食积导致的咳嗽多在清晨，但并不是每一例食积咳嗽均在清晨加剧，“胃不和则卧不安”，若食积较多影响睡眠后，又会出现类似阴虚的半夜咳，此时就要根据痰多口臭，舌苔厚腻来鉴别。因此，在临床时要知常达变，也不能过于拘泥［7］。正如张景岳所言：“若当其时而非其病，及时证有不相合者，又当舍时从证也。”

［1］皮后炎.时间性疾病治验3则[J].中国中医药信息杂志, 2010,17(4):83-83.

［2］姜建国, 李嘉璞, 李树沛.李克绍学术经验辑要[M].济南:山东科技出版社, 2003:71-82．

［3］周铭心，张惠珍.暑咳证治[J].新疆中医药, 1999, 17(3):48-50.

［4］张云芳，张明，畅达.畅达教授治疗燥咳临床经验[J].陕西中医,2017, 38(2):249-251.

［5］黄元御.黄元御医学全书[M].太原:山西科学出版社, 2010:635．

［6］施红, 张颖.邵长荣治疗湿性咳喘临床经验[J].上海中医药大学学报, 1999, 13(3):17-19.

［7］肖世武, 肖正安.儿童咳嗽与时辰关系的调查研究:601例病例分析[J].成都中医学院学报, 1991, 14(2):13-17.