麻黄在《伤寒论》中的应用举隅

★ 艾梓黎 蒋小敏（.江西中医药大学临床医学院 南昌 330004；2. 江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

《伤寒论》中配伍麻黄的方证有15方，条文共24条。在太阳病篇，共有9方：麻黄汤、葛根汤、葛根加半夏汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤。阳明病篇中有一方：麻黄连轺赤小豆汤。少阴病篇有2方：麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。厥阴病篇中有一方：麻黄升麻汤。这些方大多用于伤寒表实证，个别方用于湿热发黄，寒热错杂，虚实夹杂等证。

1 发散风寒

《本草正义》和《本草通玄》中关于麻黄的论述均指出：麻黄轻清上浮之品，为发汗解表之第一药。名之为第一药者，即它药不可替代。其次，结合麻黄的性味归经，味辛发散，性温散寒，主入肺与膀胱经，善于开宣肺气，透达腠理以发汗。故古有称麻黄为“发汗解表之第一要药”之说。

《伤寒论》中第35、31条文都论述了伤寒表实证中麻黄发散风寒的应用，涉及到的方有麻黄汤、葛根汤二方。而在少阴病篇中麻黄用于治疗太少两感，方有：麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。

如在《伤寒论》第35条中，指出以麻黄为君药的麻黄汤治疗外感风寒表实证，症见“麻黄汤八证”：头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗，喘。其基本病机是卫阳被遏，营阴郁滞。风寒之邪侵袭肌表，营卫首当其冲，寒性收引凝滞，致使卫阳被遏，营阴郁滞，即卫闭营郁。用3两麻黄既能发汗祛散在表之寒邪，又助宣散肺经风寒而平喘，以开在表郁遏之卫阳。协同发汗解肌的2两桂枝以解营阴之郁滞，两者相合病机自除。麻黄与桂枝3∶2的比例是为达祛风寒而和营卫之效。又如第31条葛根汤治疗“项背强几几，无汗恶风”，为风寒之邪束表，太阳经气不利所致。于桂枝汤针对其主证“无汗，恶寒”做出相应配伍，主以麻黄发汗祛邪解表。《伤寒论》中第38、23、25、27条条文中的大青龙汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤中麻黄既有发散风寒之意，又可辛散郁热治疗表郁证，故归为发越郁阳。

在少阴病篇中，麻黄与附子相配，治疗太阴少阴两感。如“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之（301）”“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也（302）。”此二证均为少阴里虚寒兼表证的证治。“发热”为太阳表证，“脉沉”主少阴里阳虚，故需表里同治。用麻黄发散太阳在表之邪，附子温少阴在里之阳。麻、附相伍，温通经脉，温阳发表。前方用细辛既助麻黄温经解表，又配附子温通少阴，温阳散寒；后方用炙甘草一则缓麻黄发汗之力，以求微汗得解；二则配伍附子顾护少阴阳气；三则补益中焦，以助汗液之源。故用麻黄附子细辛汤治疗少阴兼表证，麻黄附子甘草汤治疗少阴兼表轻证，此即仲景用药之精。在此二方中，虽为太少两感但麻黄仍为发散风寒之用，与附子相配一解表，一温里，表里同解，诸症得愈。

2 发越郁阳

麻黄味辛，轻清上扬，有宣散郁阳之功。故常用于治疗风寒束表，卫阳郁闭，阳郁于内之证。在《伤寒论》第38、23、25、27条论述了表郁轻证中麻黄发越郁阳的应用。此外，阳明病篇的麻杏石甘汤证和厥阴病篇麻黄升麻汤方中麻黄均取其透发郁阳之效。

相比于伤寒表实证恶寒较甚来说，阳郁轻证的感邪程度较轻。如“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）”本证为表郁日久，邪微证轻。由于病久正伤邪微，小邪闭郁不解，汗出不彻，正邪交争所致。因其病程既久，营卫已虚，已非麻黄汤之所宜。故用麻黄汤、桂枝汤二方合用，减小用量，以切合病情［1］。取麻黄汤发汗解表，疏达皮毛以透郁阳，治疗表实无汗；取桂枝汤调和营卫，扶正以滋汗源。两方合用，辛温解表，小发其汗，治疗太阳病八九日，表病日久不愈者。再如“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤……若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）”本方证病机是表郁尚久，邪微证微，与第23条同而证情更轻。药味组成与桂枝麻黄各半汤相同，但在药量比例上，取桂枝汤剂量的5/12和麻黄汤原剂量的2/9。在调和营卫，解肌祛风之中稍佐发汗之品，以达辛温解表，微发其汗，发越郁阳之功。本方与桂麻各半汤相比，发汗之力更小，适用于大汗出后微邪不解的证候。又“太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。（27）”本方证为寒邪闭表，阳气内郁，阳郁化热。因其已无伤寒表实证，故不再用麻黄汤发汗，改用麻黄与石膏、杏仁相伍组成越婢汤之辛凉剂以发越郁热，量小而力轻，为解表清里之轻剂，所治之证亦为寒包火之轻证。而较之桂枝二越婢一汤，大青龙汤之郁热则更为严重。如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。（38）”本方证之病机为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞。“不汗出而烦躁”为其辨证要点。寒邪闭表或湿郁肌表，使阳气郁遏而不得宣泄，阳气无从发越，郁而化热。治以大青龙汤，由麻黄汤重用麻黄，遵《黄帝内经》“火郁发之”之意。另加石膏、生姜、大枣清热和中，麻黄用量是麻黄汤的一倍，发汗之力倍增，外散风寒或外宣湿郁以开表气之闭，配以石膏大辛大寒以清郁热，除烦躁。在厥阴病篇中则论述了麻黄升麻汤中麻黄发越郁阳之用：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之。（357）”本病病机是阳气内郁，肺热脾寒。缘于伤寒六七日，经苦寒攻下，致邪陷于里，阳郁不伸，故见手足厥冷。邪陷胸中，郁而化热，热盛于上，灼伤津液，故见咽喉不利，灼伤肺络则唾脓血。大下后，阳气受损，阳气不足以下达，致脾寒气陷，故见泄利不止。此证阳郁不伸，上热下寒，寒热错杂。予以麻黄升麻汤。麻黄、升麻发越内陷之邪，升举下陷之阳气，使郁阳得伸，邪能外达。当归、芍药养血和阴。知母、黄芩、葳蕤、天冬、石膏清肺滋阴解毒以除上热。桂枝、茯苓、白术、干姜、甘草温阳健脾以除下寒。诸药共奏发越郁阳，清上温下之功。

上五方治疗主症不同，但麻黄在各方中均起发越郁阳的作用。此外，在表郁轻证的三方中，又因寒邪轻重不同，麻黄用量和配伍不同而达峻发其汗、微发其汗、小发其汗的不同效果。相比于伤寒表实证恶寒发热来说，阳郁轻证的感邪程度和郁遏程度均较轻，故麻黄用量相对较少。桂枝麻黄各半汤用麻黄一两，桂枝一两16铢，以达辛温小发其汗之功透散郁阳。桂二麻一汤中用桂枝一两17铢，麻黄16铢，旨在微发其汗以透散郁阳。桂枝二越婢一汤中麻黄16铢，桂枝一两17铢以达微发其汗，透散郁阳之功。而大青龙汤因郁遏较甚出现“烦躁”一证，为“寒包火”之重证，故麻黄用至六两，以发汗透邪。麻黄升麻汤用至二两半，配伍升麻发越郁阳，使郁阳得伸，邪能外达。

此外，麻杏石甘汤证的原文“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）”此时的“无大热”是感邪后热邪郁滞较甚，邪热郁闭在里。故用麻黄透散郁热，宣肺平喘。麻黄配伍石膏，则变辛温之性而为辛凉，利于清宣肺中郁热而定喘逆。其具体应用在宣肺平喘一节中将会详述。

3 宣肺平喘

麻黄辛散而微兼苦降之性，既可外开皮毛的郁闭以使肺气宣畅而宣肺；又可内降上逆之肺气以复肺司肃降之功而降逆，故善于治疗肺气壅遏所致的肺气宣降失司。太阳病篇第40、41、63、162等条文，开列了小青龙汤、麻杏石甘汤二方，用于太阳病作喘的病症。刘渡舟先生在《刘渡舟临证验案精选》中提及了麻黄在临床应用中与各药配伍治喘之用：如治寒喘与干姜、细辛、五味子相配；治热喘与石膏、桑皮配伍；治湿喘与杏仁、薏苡仁相配。并提出“除了心、肾之虚喘需禁用外，余则无往而不利也。”

《伤寒论》中论述小青龙汤证“干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者”乃因风寒束表，水饮内停所致。伤寒表不解和心下有水气，即外有风寒表邪，内有水饮之气，内外合邪而成本病。临床主症是咳或喘，是因外寒引动内饮，内外合邪，水寒射肺，肺失宣降或水饮之邪变动不居，常随三焦气机的升降出入，而随处为患，故而出现或渴，或不渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满等或然证。仲景设小青龙汤发汗蠲饮，表里同治。在本方中麻黄既能发汗解表、宣肺平喘，又兼能利水。配伍干姜、细辛、半夏温化痰饮，宣散水寒邪气，伍以五味子以收敛肺气之耗散，既散又收，调节肺的一宣一降功能，使气道肃洁，痰饮等病理产物减少，治疗水寒犯肺的咳喘。桂枝助麻黄增强解表通阳散寒之力。半夏化痰饮，降逆止呕。芍药酸敛护阴，与桂枝相伍调和营卫。炙甘草和中护正，调和诸药。全方达解表涤饮双解之效。

第63、162条论述了麻杏石甘汤：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）”本病因太阳病汗不得法或误下，邪气入里化热，壅于肺中［2］。此乃表邪已解，邪热壅肺，肺失宣降所致之喘。治宜清热宣肺平喘。重用麻黄四两辛温宣肺平喘，石膏辛寒清肺中壅热，用量倍于麻黄，制约麻黄温热之性，使之宣肺平喘而不助肺热。佐以杏仁宣降肺气，以助麻黄平喘。使以炙甘草缓肺气之急，和中护正。

仲景设以上二方虽均治喘，但其病机不同，临证表现不同。小青龙汤是表不解兼心下有水气，以饮邪为重。而麻杏石甘汤是表邪已解，邪热壅肺，以热邪为重。前方治以解表涤饮；后方治以清热宣肺。前方麻黄发汗平喘利水与桂枝相配，后方麻黄平喘，配以石膏清宣肺热，伍以杏仁增平喘之功。

此外，麻黄治喘不仅在于开宣表气，还在于开宣肺气之闭塞，宣降肺气以肃洁气道。《伤寒论》中第36、33条论述了麻黄在方中宣降肺气的应用。涉及到的方有：麻黄汤、葛根加半夏汤。如“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）”太阳与肺皆主表，风寒袭表，不唯太阳受邪，肺气亦因而不得宣发肃降，肺气上逆则喘，肺气壅塞则胸满。又因肺与大肠相表里，肺气不降则影响大肠腑气不通，亦可致大便不下，此时应先解太阳经表之邪，肺气得畅，腑气自通，便秘可解。予以麻黄汤发散太阳之表，而解阳明不大便之证。治疗风寒袭表，肺气失宣，或腑气不降的太阳阳明合病。此外，因麻黄有宣降肺气的功能，故可用于治疗一些邪郁在表之证，如银屑病、荨麻疹、皮肤瘙痒、风疹、小儿麻疹内陷等。因为“肺主皮毛”，所以一些皮肤病变与肺气不宣通有关，麻黄汤通过调节肺气的功能以治疗部分皮肤病。用麻黄汤所治疗的皮肤病主要以身痒为主要表现，或具有皮肤干燥和皮屑多的特点，若在此基础上兼有一些外感症状，如咳嗽、气喘、鼻塞、流涕、喷嚏等表现，则尤为对症［3］。

4 通调水道

麻黄辛苦温之品，归肺、膀胱经。既可上宣肺气、发汗解表，使肌肤的水湿从毛窍外散，又可通调水道、下输膀胱以助利尿，故还可用于治疗水肿小便不利之证。

《伤寒论》第262条及《金匮要略》中甘草麻黄汤、越婢加术汤多有论述。“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）”本证是湿热内阻，风寒外束。在里有湿热发黄，在外有风寒袭表，故予麻黄连轺赤小豆汤解表散邪，清热利湿。麻黄配伍生姜、杏仁，既能辛温解表散邪，又能开提肺气以利水湿之邪。麻黄利水消肿，使得湿热从小便而去。连翘、赤小豆、生梓白皮辛凉而苦，清热利湿以退黄。甘草、大枣甘温之品，有健脾和胃之功。诸药相配，使表里宣通，湿热泄越，诸症得愈。外能解表散热，内能清热利湿以泻毒，使得《黄帝内经》所谓开鬼门，洁净腑俱兼而有之，因此用于治疗湿热郁结发黄而兼有表邪不解者。《金匮要略》中甘草麻黄汤，治疗里水，症见身体面目悉肿，腰以上肿甚，身微热，口不渴，无汗，小便不利。万友生教授认为本方是利尿退肿的常效方，其中麻黄利尿消肿的功效尤为显著。而对于水肿无寒热表证使用麻黄，不论其用量多大，也只利尿而少发汗，故用于寒湿水肿，可大胆应用。越婢加术汤治疗水肿之阳水，症见发热恶风，小便不利，一身面目悉肿，苔白，脉沉。《金匮要略方义》云：“本方是越婢汤加白术而成。麻黄与白术能外散内利以祛一身皮里之水。”麻黄发散其表，使风邪从皮毛而散，兼能利水以消肿。白术兼治其里，使水湿从小便而利。二者相伍，表和里通，表里双解。

5 散寒止痛

麻黄治疗痛证常与他药配伍。如与芍药同用缓急止痛，与附子同用散寒止痛。麻黄配桂枝辛温祛寒而止痛，配伍桂枝、芍药是温经活血、缓急止痛，配伍附子是温阳祛寒而止痛。麻黄、芍药、附子、桂枝同用以加强止痛之力，治疗因“寒”而致的疼痛，如风寒湿痹、关节炎、坐骨神经痛、肌肉疼痛、肩周炎等疾病。麻黄汤证的主证之一就是肢体疼痛，风寒湿痹等病主要表现就是关节肌肉的疼痛，故多用麻黄汤治疗。例如《伤寒论》原文第35条“麻黄汤证”中头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛就占了其中一半。用麻黄取其发汗散寒治表闭之痛。再如《伤寒论》第31条葛根汤中“项背强几几”，其意多指肌肉疼痛及痉挛的症状，运用麻黄、桂枝配伍芍药重在缓急止痛。以及桂枝芍药知母汤，亦用麻黄、芍药、桂枝三药同用以治疗“痛证”。再如“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜”治疗“风寒湿三气杂至合而为病”的痹证，运用麻黄、桂枝、芍药止痛。以上均体现了麻黄配伍他药治疗痛证的功用。

综上所述，《伤寒论》中麻黄运用十分灵活，主要用在发散风寒以解表，透散郁阳以治里，宣降肺气以平喘，肃洁气道治痰饮，通调水道以消水肿，散寒通络以止痹痛等方面。故不可局限于发汗解表，宣肺平喘，利水消肿3点。更不能因其常用于“峻”剂，而将其束之高阁。实际上，麻黄适应症不仅仅是伤寒表实证，麻黄也可治疗许多病证。如果能熟练运用麻黄的各个功效，合理用药，麻黄的使用可以取得其他药物不可替代的临床效果。

［1］赵鸣芳.麻黄汤的应用思路及作用机理分析[J].江苏中医药, 2005,26(4):33-35.

［2］李跃海.浅述麻黄在伤寒杂病论中的应用[J].世界最新医学信息文摘, 2016, 16(3):106-107.

［3］姚文珍.浅述麻黄在伤寒论中的应用[J].天津中医, 1995, 12(2):38-40.