肝下巨大卵巢成熟性囊性畸胎瘤并发对侧卵巢子宫内膜异位囊肿1例报告及文献复习

王春伟，刘春艳，董 丹，文继红

(吉林大学第一医院普通妇一科，吉林 长春 130021)

畸胎瘤可发生于骶尾部、纵隔、腹膜后和性腺，最常见于女性卵巢[1]。卵巢畸胎瘤可发生于任何年龄，占卵巢原发肿瘤的10%～20%[2]，常见于育龄期女性，分为成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。畸胎瘤多为单侧，中等大小，多数直径为4～15 cm，少数为巨大型[3]，多呈缓慢增长，患者大多无任何症状。卵巢子宫内膜异位囊肿为具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)在卵巢皮质内生长并周期性出血，形成的单个或多个囊肿，因陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色黏稠液体，似巧克力，故又称“卵巢巧克力囊肿”。卵巢畸胎瘤及卵巢子宫内膜异位囊肿发病率均较高，二者组织学来源及发病机制不同，常单独发生，同时发生于一侧卵巢偶有报道[4-7]，但巨大卵巢畸胎瘤粘连于肝脏下方且并发对侧卵巢子宫内膜异位囊肿罕见。本院收治1例肝下巨大卵巢成熟性囊性畸胎瘤并发对侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者，现对患者的临床症状、诊断流程和诊治经验进行总结，并结合文献复习报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，女性，26岁，因体检发现“腹腔巨大肿物”6 d入院。患者已婚未育，无流产史，平素月经规律，月经周期、经期及经量正常，无痛经史。既往患者8岁时因“急性阑尾炎”于当地乡镇医院行“阑尾切除术”。查体：一般状态好，发育正常，心肺听诊未闻及异常。腹部膨隆，可触及一巨大肿物，上达剑突，下达脐水平，右侧达腋前线，左侧达锁骨中线，无活动性，无压痛。妇科检查：宫体前位，大小及形态正常，活动欠佳，无压痛；右侧附件区未触及异常，左侧附件区可触及约5 cm×6 cm大小囊性肿物，活动欠佳，无压痛。

1.2 影像学及实验室检查妇科腔内彩超：子宫前位，子宫体大小50 mm×44 mm，形态正常，被膜光滑，肌壁回声不均匀，宫腔线不清晰，内膜厚7 mm。右卵巢大小及回声正常；左卵巢内见61 mm×48 mm囊性光团回声，内液稠。右上腹见上达肋下、下达脐水平、右侧至腋前线、左侧至左锁骨中线囊性光团回声，有分隔，内液清。全腹多排CT平扫+三期增强扫描：肝脏形态欠规整，肝门肝裂略宽，动脉期肝右叶膈顶处见结节状异常强化影，静脉期末未见明显显示，肝左叶见小囊肿影，直径约0.4 cm，肝左叶及右叶后段可见类圆形低强化影，直径为0.7～1.5 cm。肝内胆管略扩张。胆囊不大，壁不厚，腔内未见异常密度影，胆总管未见扩张。胰腺形态规整，实质内未见异常密度影，胰管未见扩张。脾脏不大，其内未见异常密度影。右腹部可见巨大团块状混杂密度影，最大层面为20 cm×13 cm，其内可见脂肪密度、钙化密度及软组织密度影，临近脏器呈受压状态改变，病变压迫肝门区胆管。肿瘤标志物检测：CA125 41.03 U·mL-1，CA199 176.20 U·mL-1，AFP 4.91 μg·L-1，CEA 0.63 μg·L-1，CA 153 5.74 U·mL-1，CA72-4 0.91 U·mL-1，NSE 14.5 μg·L-1， 非小细胞肺癌相关抗原21-1为1.61 μg·L-1，人附睾蛋白4为4.52 pmol·L-1。

1.3 手术方法患者入院后诊断为腹腔巨大畸胎瘤，因CT报告肿瘤位于腹腔内且与肝脏关系密切，故可排除腹膜后肿瘤。因畸胎瘤常见于女性卵巢，虽妇科腔内彩超提示右卵巢大小及回声正常，结合患者既往儿童时行“阑尾切除术”，考虑可能为右侧卵巢畸胎瘤粘连于上腹部肝门区，遂由本科与肝胆外科医生共同实施手术。术中见右上腹巨大肿瘤大小为40 cm×35 cm×30 cm，表面光滑，肿瘤上达膈下，下至脐水平，与右侧宫角相连，来源于右侧卵巢，肿瘤后壁与肝左叶粘连，将肝脏挤向右上方，输卵管位于肿瘤表面，细长。宫体大小正常，左侧卵巢子宫内膜异位囊肿大小为7 cm×6 cm×6 cm，表面光滑，呈灰白色，与盆底腹膜及乙状结肠系膜粘连，左侧输卵管正常。右下腹见大网膜及纤维粘连带与腹壁粘连。因该患尚未生育，故行双侧卵巢肿瘤剥除术及卵巢重建术、盆腹腔粘连松解术。术中冰冻切片病理报告：右侧卵巢囊性畸胎瘤，含有较多脑神经组织，未见肯定不成熟成分。

1.4 治疗结果及预后术后病理回报：右侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤，其内见较多脑神经组织；左侧卵巢子宫内膜异位囊肿。术后患者恢复良好，切口愈合后出院。为预防卵巢子宫内膜异位囊肿复发及患者有生育要求，出院后于本院生殖中心继续给予达菲林3.75 mg肌注，每28 d 1次，连用4次，并定期复查肿瘤标志物CA125及CA199逐渐降至正常，未见卵巢畸胎瘤及卵巢子宫内膜异位囊肿复发。因术后1年内患者未自然受孕，于本院生殖中心行体外授精冻融胚胎移植术(IVF-FET)受孕，现已足月剖宫产分娩一健康女婴，随访至今2年余，未见卵巢畸胎瘤及卵巢子宫内膜异位囊肿复发。

2 讨 论

卵巢组织成分复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官，卵巢生殖细胞肿瘤发病率仅次于上皮性肿瘤[2]。卵巢畸胎瘤是妇科常见生殖细胞肿瘤，多见于青少年，成年人相对少见[8]，根据病理类型一般可分为成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤[9]。卵巢成熟性畸胎瘤居多，占畸胎瘤95%以上，少数为未成熟性畸胎瘤；多数为囊性，少数为实性[2]。成熟性畸胎瘤属良性肿瘤，但有恶变潜质，1%～2%的病例可发生恶变，预后较差[10]。该病多为单侧，双侧占10%～17%，肿瘤中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑、质韧。卵巢畸胎瘤患者大多无任何症状，肿瘤呈缓慢增长。CT为该病最佳影像学检查方法, 对本病的定位和定性诊断有决定性作用[11]，CT多表现为肿瘤内含有脂肪和钙化成分，可见骨骼或牙齿影[12]。该例患者系年轻女性，因肿瘤位于右上腹部，肝脏下方，通过CT检查明确诊断为畸胎瘤且除外腹膜外肿瘤；因该患既往于儿童期行“阑尾切除术”，故考虑该患可能为右侧卵巢畸胎瘤缓慢生长且粘连于右上腹部所致。本例患者卵巢畸胎瘤直径达40 cm，且肿瘤粘连于肝脏下方，并将肝脏挤压变形、胆管扩张，实属罕见。卵巢畸胎瘤的治疗方法是手术治疗[13]，对于年轻、有生育要求的患者可行患侧附件切除术或者患侧肿瘤切除术。

子宫内膜异位症为子宫内膜细胞在异位生长、发育、出血并引起相应症状[14],是女性的常见病。目前该病的发病机制尚不清楚，有经典的“经血逆流”学说、种植学说及苗勒管残迹学说等[15]。子宫内膜异位症好发于育龄期女性，卵巢最易被异位内膜侵犯，绝大多数累及一侧，易形成子宫内膜异位囊肿，囊肿大小不一，直径约为5 cm，大至10～20 cm，内含似巧克力样糊状陈旧性液体，故又称卵巢巧克力囊肿。超声检查可显示卵巢子宫异位内膜所形成囊肿的特异性，是最为常用的一种临床诊断方式。卵巢子宫内膜异位典型症状为下腹痛、痛经、不孕、月经异常及性交不适等，但仍有25%患者无任何症状[2]。腹腔镜手术是主要治疗方法，因其可有效清除病灶，再构盆腔解剖结构，提高妊娠率，大大提升子宫内膜异位症伴不孕症的治疗效果，已成为子宫内膜异位症的标准术式[16]。研究[17]表明：30%～58%的不孕妇女患有子宫内膜异位症，且30%～50%的内膜异位症患者伴有不孕，自然流产发生率高达约40%。对于有生育要求的因子宫内膜异位症而不孕的患者，解决生育问题是首要治疗目标[18]。由于子宫内膜异位症本身具有增生、浸润、扩散的特性，术后复发率高[19]，故术后应联合应用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗以降低其复发率。该例患者术前无不孕病史，无痛经，术后给予GnRHa治疗，以降低子宫卵巢内膜异位囊肿的复发率。

卵巢成熟性畸胎瘤及卵巢子宫内膜异位囊肿二者组织学来源及发病机制不同，常单独发生。研究[3-6，20]结果显示：卵巢成熟性畸胎瘤及卵巢子宫内膜异位囊肿同时发生于一侧卵巢偶有报道，分别发生于双侧卵巢罕见。该患右侧巨大卵巢成熟性囊性畸胎瘤粘连于肝脏下方已属少见，同时并发左侧卵巢子宫内膜异位囊肿则更为罕见。上述2种疾病的治疗方式均为手术治疗，对于年轻、有生育要求的患者可行患侧附件切除术或者患侧肿瘤切除术，手术途径可经腹部手术或腹腔镜手术。该例患者经腹行双侧卵巢肿瘤剥除术及卵巢重建术，为预防术后卵巢子宫内膜异位囊肿复发及尽早受孕故给予GnRHa治疗4次， 因停药后未自然受孕，及时给予IVF-ET助孕，成功分娩一健康女婴，随访至今未见卵巢畸胎瘤及卵巢子宫内膜异位囊肿复发。

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