早期喉癌治疗方式选择的研究进展

吕 忠 （钦州市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广西 钦州 535000）

喉癌是耳鼻喉外科常见的一种恶性肿瘤，临床表现以声音嘶哑、咳嗽、吞咽困难等症状为主，其发生主要与吸烟、饮酒、环境因素等有关，近年来，其发病率随着空气污染的增多而出现增高［1-2］。早期喉癌的临床表现主要为声音改变，解剖位置位于声门区域内，其转移风险较低，而一旦患者的肿瘤突破声门区域则会很快发生淋巴结转移，对患者的生命安全构成严重威胁，因此，临床上应针对喉癌进行早期诊断、早期治疗，以避免喉癌继续发展，引发严重后果［3-5］。早期喉癌的治疗方式以单一治疗为主，可分为手术治疗、放射治疗、化学治疗、射频消融、光动力治疗、生物靶向治疗等，临床上根据早期喉癌的解剖位置将其分为声门上型喉癌、声门型喉癌、声门下型喉癌，根据其肿瘤 TNM分期则主要有 T1N0M0期、T2N0M0期，不同解剖位置、不同肿瘤分期的喉癌的治疗方式存在差异，应根据其具体情况进行选择［6］。本文先对早期喉癌的不同治疗方式进行阐述，再针对不同解剖位置和不同分期的喉癌的治疗方式选择进行探讨。

1 早期喉癌的治疗方式

1.1 手术治疗：手术是现阶段临床上治疗早期喉癌的主要方式，随着近年来医学技术的提高，早期喉癌的手术方法也逐渐得到完善，当前，早期喉癌的主要术式包括CO2激光切除术、喉部分切除术、喉垂直部分切除术。

1.1.1 CO2激光切除术：CO2激光切除术主要是利用组织分子吸收激光能量后产生热效应，作用于病变组织，可使病变组织变性失活，首次应用于治疗喉癌是在上个世纪70年代末，其具有多种优势，诸如以下几个方面［7-8］：①创伤小，术中无需在颈部作切口，也无需切开气管；②术中出血量较小，在喉镜下进行手术操作的术野清晰；③手术精确度高，可较好的保留喉功能；④切口较小，术后切口愈合快速，遗留的疤痕小且不明显；⑤手术操作简单，不会延长手术时间，给患者机体带来的痛苦较小。临床上认为，无论早期喉癌是否累及前联合，均可采用CO2激光切除术治疗。有研究报道指出，在支撑喉镜下行CO2激光切除术对早期喉癌患者的喉功能保留率达到92.50%，术后5年存活率达到90.00%，其复发率为15.00%，累及前联合的喉癌复发率为16.67%［9］。但在CO2激光切除术治疗早期喉癌时可能会发生术中激光灼伤、术后出血及吸入性肺炎等并发症，因此，对早期喉癌患者开展激光切除术前，手术医师需娴熟掌握手术操作技能和步骤，完善患者的术前评估，并加强对患者术中进行监护，对其术后进行积极的并发症预防。

1.1.2 喉部分切除术：喉部分切除术在今年来的发展也较为迅速，其术后修复重建可有效保留患者的喉功能，是早期喉癌的主要手术方式，但在其术后存在较高的局部复发风险，局部复发率约为11%～19%。有研究报道指出，在早期喉癌患者行喉部分切除术后，其复发率为5.6%，这主要是因为术中切除肿瘤不够彻底、切除范围过小所致［10］，因此，为减少术后局部复发，喉部分切除手术中应对肿瘤切除范围进行明确，对肿瘤予以彻底切除。

1.1.3 喉垂直部分切除术：喉垂直部分切除术的手术适应证主要为：①肿瘤局限于一侧声带，对大部分声带造成侵袭，或向上侵袭至喉室、向下侵袭至声门下区，但未超过声带游离缘10 mm；②肿瘤局限于一侧声带，声带出现活动障碍，或部分声带较固定。如果肿瘤侵及前联合或越过前联合，术中需根据具体情况扩大手术切除范围。喉垂直部分切除术的优点主要在于其可有效保留喉健康组织，可提高患者的术后生活质量，但喉垂直部分切除术的并发症风险较高，诸如皮下气肿、喉软骨膜炎等。有研究报道［11］指出，采用垂直侧前喉部分切除术治疗早期声门型喉癌后患者发声功能、吞咽功能均得到恢复，有6例患者术后发生面部皮下血肿情况，经对症处理后症状消失。因此，临床上还应在喉垂直部分切除术后对患者进行加强观察和干预。

1.2 放射治疗：放射治疗是早期喉癌的主要治疗手段之一，因放射治疗无需切开气管、可保留喉结构的完整性、可达到与手术治疗相当的效果，该治疗手段被推荐为早期喉癌的首选治疗方法之一，也可作为早期喉癌术前、术后的重要辅助治疗手段，起到缩小肿瘤体积、降低手术风险等作用［12-13］。近年来，随着放射治疗的发展，三维适形放疗逐渐成为早期喉癌的主要放疗方法，而在放疗时采用CT作为引导，可减少放疗摆位误差和正常组织辐射剂量，有利于提高治疗效果，减少不良反应。然而，在早期喉癌的放射治疗期间，也容易出现放射性皮肤黏膜反应、急性喉头水肿、放射性软骨炎等并发症，因此，临床上在对早期喉癌患者实施放射治疗前，应严格把握放射治疗的适应证，合理调整放射治疗的剂量分割、照射野大小［14］。

1.3 化学治疗：化疗是临床上治疗恶性肿瘤的主要手段，早期喉癌的一线化疗方案为PF方案，即顺铂＋5-氟尿嘧啶，但在早期喉癌中采取化疗是否有效尚未达成共识，这主要是因为喉癌多属于鳞状细胞癌，其对化疗的敏感性极低。部分学者认为单纯的化疗对早期喉癌无根治效果，采用化疗与放射治疗进行联合治疗则可提高化疗效果，不仅会对癌细胞产生毒作用，还会对放射治疗起到增敏作用，可提高患者机体对放射治疗的敏感性，提高疗效。有研究报道［15］指出，采用小剂量顺铂对早期声门型喉癌患者进行化疗，再分别联合手术、放射治疗，其局部控制率分别为91.9%、84.4%，3年存活率分别为92.7%、89.5%，5年存活率为93.8%、89.5%。但也有学者认为对早期喉癌患者采取化疗联合放疗，不仅不会提高其生存率，还会增加毒副反应，增加治疗费用。

1.4 射频消融：射频消融术是临床上治疗早期喉癌的主要方式，主要是利用高频电磁波的振荡电流促使病灶部位的组织蛋白凝固，形成白斑或白环，可有效止血，且其热效应高，穿透力较强。近年来，低温等离子射频消融术逐渐应用于治疗早期喉癌，其属于微创治疗，主要是指利用低温等离子射频消融技术聚集大量的能量，形成低温等离子层，通过低温等离子层携带的能量可打断靶组织内有机分子的分子链，发挥瞬间消融作用，对喉部肿瘤予以消融和切除［16］。低温等离子射频消融治疗不仅可有效切除喉癌病灶，还可有效保护喉部黏膜组织的完整性，同时，由于低温等离子刀射频消融处理时会有一定的电流热效应，可有效加快周围小血管的凝血作用，达到同步止血的效果，术中无需对创面进行止血处理，术中创伤较少，术后患者并发症相对较少，恢复速度较快［17］。有研究报道［18］指出，采用低温等离子射频消融术对48例早期声门型喉癌患者进行治疗，均治疗有效，其术后复发率为2.1%，随访2年未出现死亡病例，整体疗效较好。但目前低温等离子射频消融术还存在一些局限性，如刀头设计受到限制，对侵及前联合的声门型喉癌无法充分切除，还有待进一步完善。

1.5 光动力治疗：光动力治疗是近年来早期喉癌的一种新兴治疗方法，主要是利用特定波长630 nm的激光对肿瘤部位进行照射，使肿瘤组织中积聚的光敏剂有效激活，产生单线态氧和氧自由基，进而作用于肿瘤细胞，诱导肿瘤细胞凋亡。其治疗优点主要为创伤小、可选择性好、可重复、毒性小、可保护重要器官功能等，其安全性十分显著，应用前景广阔，但其疗效不及手术治疗，多适用于存在手术禁忌证而无法进行手术治疗的早期喉癌患者或高龄喉癌患者［19］。

1.6 生物靶向治疗：随着人们对喉癌生物学特性及生物分子技术的研究不断深入，临床上针对喉癌的生物靶向治疗也取得了一定的进展。喉癌多发生于喉黏膜上皮组织，其发生与原癌基因产物表皮生长因子的过度表达有关，表皮生长因子过度表达时，可导致信号传导通路异常活化，促进癌细胞增殖、分化，对癌细胞的凋亡进行抑制，临床上针对喉癌这一生物学特性，主张采用西妥昔单抗、厄洛替尼等靶向表皮生长因子单克隆抗体进行治疗，可在一定程度上抑制表皮生长因子的表达，延缓肿瘤进展，但喉癌的生物靶向治疗研究尚处于临床试验阶段，还有待继续深入［20］。

2 不同解剖位置和不同分期的喉癌的治疗方式选择

2.1 T1N0M0期

2.1.1 声门上型T1N0M0期喉癌：声门上型T1N0M0期喉癌多不具备典型明显的临床症状，发病率相对较低，临床上主张对其进行内镜下切除或喉部分切除术治疗，这主要是因为声门上区内具有丰富的淋巴引流，在内镜下开展手术可在一定程度上保证其手术安全性。放射治疗用于治疗声门上型T1N0M0期喉癌也具有较好的效果，其放射总剂量至少需达到66 Gy，采取常规分割，每次放射剂量为2.0 Gy。

2.1.2 声门型T1N0M0期喉癌：声门型T1N0M0期喉癌的病变部位主要为声带，其症状出现较早，而由于其病变相对局限，临床上主张首选内镜下CO2激光切除术治疗，还可采取喉垂直部分切除术、喉裂开声带切除术，但需要注意的是，对于侵及前联合的声门型T1N0M0期喉癌，需对其甲状软骨板前联合部分予以切除，而由于声门型T1N0M0期喉癌发生淋巴结转移的概率较低，术中一般不考虑清扫淋巴结。放射治疗对声门型T1N0M0期喉癌的治疗效果也较好，其照射剂量控制在63～66 Gy（单次2.0～2.25 Gy）。

2.1.3 声门下型T1N0M0期喉癌：声门下型T1N0M0期喉癌的发病率相对较低，早期缺乏明显症状，临床上主张对其采取内镜下CO2激光切除术或开放手术治疗，但开放手术易破坏喉支架，对术后喉部功能恢复相对不利。

2.2 T2N0M0期

2.2.1 声门上型T2N0M0期喉癌：声门上型T2N0M0期喉癌在我国较为常见，由于声门上区淋巴引流丰富，术中需行颈部淋巴结清扫，为减少其复发，手术是其治疗首选，而手术方式则主张选择喉水平部分切除术、CO2激光切除术。

2.2.2 声门型T2N0M0期喉癌：声门型T2N0M0期喉癌在临床上较为多见，主张采取喉垂直部分切除术、CO2激光切除术治疗，而在术前、术后，主张实施放射治疗作为辅助治疗手段。

2.2.3 声门下型T2N0M0期喉癌：声门下型T2N0M0期喉癌发病率较低，其治疗手段选择同声门下型T1N0M0期喉癌。

3 讨论

早期喉癌的治疗方法多种多样，包括手术、放疗、化疗、射频消融等，是从复杂逐渐简单化的过程，也是从创伤到微创的一个发展过程，临床上需针对早期喉癌的肿瘤分期和肿瘤分布位置选择合理的治疗方案，当前临床上针对具备手术适应证的患者多倾向于选择CO2激光切除术、低温等离子射频消融术，在现如今基础上，临床还应对早期喉癌的临床治疗进一步深入，以寻求更加有效、更加安全的治疗方法。

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