介入治疗中造影剂致过敏性休克一例

赵越 龚群林 张文佳 苏枫 综述 周依蒙 审校

(上海市杨浦区中心医院心血管内科,上海 200000)

1 临床资料

患者，男，56岁，因“阵发性胸闷、胸痛3余年，加重7日”入院。3年前曾于我院行冠状动脉造影术示：前降支粗大，中段管状病变，狭窄40%，回旋支粗大，中段狭窄80%，钝缘支粗大，右冠中段长病变，狭窄60%，于回旋支植入支架1枚，术后长期冠心病Ⅱ级预防治疗。入院2日后复查冠状动脉造影，既往患者无过敏史，术前常规准备，造影剂采用碘克沙醇(iodixanol)注射液，碘过敏试验为阴性结果，冠状导管送至左冠窦底时，患者诉胸闷不适伴有出冷汗，心电监护：心率由86次/min下降至61次/min，血压72/51 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，指末氧饱和度100%，考虑患者迷走神经亢进发作。予阿托品0.5 mg、多巴胺20 mg静脉推注，并给予多巴胺100 mg微量泵入维持等治疗后，患者胸闷及出冷汗症状消失，血压回升至92/61 mm Hg，心率86次/min。继续完成造影检查，提示：前降支近中段长病变，第一对角支分出处局限性狭窄80%，回旋支原支架内通畅，右冠中段局限性狭窄50%，左室后支开口局限性狭窄50%，后降支未见明显狭窄。术后血压70/45 mm Hg，心率112次/min，呼吸22次/min，嘱多巴胺加量至40 mL/h泵入，复查血压有所上升，考虑心源性休克，20 min后血压再次回落到75/50 mm Hg,心率103次/min，呼吸20次/min，立即予去甲肾上腺素静脉滴入，补液扩容治疗，床边心脏彩超提示少量心包积液，考虑造影剂导致过敏性休克，予甲强龙40 mg静脉推注抗过敏，异丙嗪25 mg肌肉注射抗过敏，复测血压107/71 mm Hg，心率107次/min，呼吸21次/min，指末氧饱和度100%，予肾上腺素微量泵入，泮托拉唑静脉滴入护胃，地塞米松静脉滴入治疗后，血压稳定在100/60 mm Hg左右，末梢循环尚可，皮肤温度有所回升，2 h后患者情况好转。

2 讨论

2.1 过敏病因

碘克沙醇为非离子型造影剂，渗透压较低，中毒可能性较小，进而过敏反应也少见，因为非离子型造影剂没有离子存在，故不会形成高渗状态，所以当造影剂打入血管后的刺激相对于离子型造影剂是小的，同时对心脏传导阻滞和神经组织损害较小，因此在临床中使用非离子型造影剂常见，即使副作用的发生率减低；但是致命的过敏反应在极少数情况下也是可以发生的[1]，同样不可以忽视。

造影剂过敏反应的发生通常与剂量和用药用途无关，过敏性炎症是过敏的基本病理变化，Ⅰ型免疫系统的超敏反应是过敏性炎症的基本机制。过敏性炎症的基本过程有两个阶段：感染(致敏)期和效应期[2]。诱导期包括抗原呈递细胞、T细胞、Th2细胞因子，如白介素(IL)-4、IL-5和IL-13，B细胞的分类转换，免疫球蛋白E(IgE)与高亲和力IgE的结合受体FcRI在膜上形成致敏的肥大细胞和嗜碱性粒细胞[3]。当相同的过敏原在致敏的肥大细胞或嗜碱性粒细胞上交联两个相邻的IgE时，效应期开始活化的肥大细胞或嗜碱性粒细胞随后释放促炎介质或细胞因子，从而导致过敏的发生。可溶性过敏原、特异性IgEs和肥大细胞或嗜碱性粒细胞是过敏性炎症病理生理过程中的三个关键因素[4]。变态反应以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸粒细胞浸润为主要特点，严重时循环血容量急剧下降，导致过敏性休克发生[3]。可见免疫学、神经系统紊乱及心血管系统的综合结果引起了过敏反应的发生。过敏反应的原因可分为3类：(1)术前未做碘过敏试验；(2)术中使用过量的含碘造影剂；(3)术后患者未及时水化等。

2.2 过敏反应与血管迷走神经反射的区别

轻度过敏反应(发生率<30%)由皮肤疹、潮红或荨麻疹瘙痒，恶心、短暂呕吐、脱水，咳嗽和眩晕组成；中度至重度(发生率<0.04%)反应包括持续呕吐，弥漫性荨麻疹，头痛，面部浮肿，喉部水肿，轻度的支气管痉挛或呼吸困难，心悸，心动过速或心动过缓，腹部痉挛，血管性水肿，冠状动脉痉挛，高血压或低血压，心律失常(即室性心动过速)，明显的支气管痉挛，喉水肿，心脏衰竭和意识丧失，肺水肿，癫痫发作，晕厥[4]。死亡率为1/100 000。而血管迷走神经反射临床表现上也可有血压偏低、心率慢、面色苍白、全身大汗、恶心、呕吐以及呼吸困难等症状，由此可以看出两者有共同的临床表现，但是其预后大有不同，处理上也各不相同。在处理过敏反应上需要甲强龙等激素药物，其对阿托品输液等治疗效果较差。血管迷走神经反射的原因还与精神因素、拔管综合征、尿潴留有一定联系[5]。过度的精神紧张会刺激交感神经兴奋，进而引起患者血管收缩，反而增加血管迷走神经反射概率。

3 总结

过敏反应是临床中并不十分常见的一种并发症；但是一旦在心脏介入诊疗中发生过敏反应，其发展速度会十分迅速，严重影响患者的生活质量，治疗不及时还会威胁患者的生命安全。目前研究比较透彻的是，造影剂的剂量会对肾脏疾病有影响，但尚无循证证据证明其与过敏性反应或过敏性休克的关系[6]。然而在临床中发生过敏反应进行抢救的时候，应立刻停止碘造影剂的注射，主要目的在于保持有效血液循环及气道的通畅[7-8]。肾上腺素仍然是首选快速有效对抗循环衰竭的药物。2011年发布的过敏反应管理指南中表示，肌肉注射肾上腺素作为一线药物，欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌肉内给予10 μg/kg的肾上腺素(1 mg/mL)，最大剂量为0.5 mg，如果在5 min内没有改善，重复注射同等剂量的肾上腺素。可在大约5 min的间隔时间后，根据患者的反应进一步确定所需追加的剂量。而抗组胺药物或糖皮质激素为二线药物。过敏反应时循环系统可能丢失大量的液体，并且同时还会合并血管扩张。如果已经建立静脉通路，立即静脉给予容量负荷，成人为500～1 000 mL，注意评估容量反应必要时继续补。从目前条件看尚难以预测与防范。

由于过敏反应的临床演变是不可预测的，因此，术中应严密观察患者的临床反应，趁早发现各种并发症，积极采取有用的方法，使过敏反应发生率降低。

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