急性心肌梗死患者平均血小板体积变化的意义

何宝强 综述 李晓梅,2 审校

(1.新疆医科大学第一附属医院心脏中心，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第一附属医院心血管病研究实验室，新疆 乌鲁木齐 830054)

随着人口老龄化及生活方式的改变，心血管疾病的发病率在迅速增长并趋于低龄化，日渐成为危害公众健康的主要问题。急性心肌梗死是心血管疾病的危重类型，其发病基础为冠状动脉不稳定性斑块破裂继发血栓形成，血小板在这一过程中扮演着重要角色。研究表明，血小板体积与其功能密切相关，体积大的血小板富含分泌颗粒，代谢和酶的活性更为活跃，更易形成血栓。而平均血小板体积是血小板大小测量最常用的指标，可较好的反映血小板的活化[1]，因此将平均血小板体积在急性心肌梗死中的变化特点及临床价值做一综述。

1 平均血小板体积概述

平均血小板体积作为衡量血小板体积的指标,反映了骨髓中巨核细胞增生与血小板生成的情况，其与循环中血小板的寿命、超微结构及功能状态密切相关。新形成的血小板体积大，富含分泌颗粒，代谢和酶的活性增强，更容易发生黏附聚集，导致急性血管事件的发生；且大体积的血小板膜表达更多的糖蛋白受体GPⅠb、GPⅡb-Ⅲa，与纤维蛋白原的亲和力增加，更易发生聚集[2]。随着存活时间延长，血小板逐渐成熟，活性物质不断从细胞质中脱出，平均血小板体积逐渐减小，活性减弱。血小板中的致密体和α-颗粒释放多种促血栓因子，如血栓素A2、P-选择素、腺苷和β-血小板球蛋白等，将诱发或加剧炎症反应[3]。

平均血小板体积的增加反映血栓形成和炎症状态的存在。在急性冠状动脉事件中，斑块破裂部位血小板被大量消耗，反馈刺激巨核细胞加快血小板生成，导致骨髓中大体积血小板的释放；各种炎性细胞因子，如白介素(IL)-1、IL-3、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)，是影响巨核细胞成倍增加的重要因素，可改变骨髓释放血小板的形态和反应性，产生更大、更具活性的血小板[4]，而新形成的血小板体积大又更容易发生黏附聚集，从而形成恶性循环，加剧疾病的进程。

既往研究发现，在许多动脉闭塞性疾病中，平均血小板体积与疾病严重程度之间都存在一定关联。在心血管疾病相关危险因素如高血压、糖尿病、老年、肥胖和吸烟中有更高的平均血小板体积值[5-6]，且急性冠脉综合征(ACS)患者的冠状动脉病变程度与高平均血小板体积相关[7-8]。作为血小板功能活性的重要指标，平均血小板体积在心血管疾病尤其是急性心肌梗死的发生发展中具有重要作用。

2 急性心肌梗死时平均血小板体积的变化特点

Pal等[9]对104例ACS患者和111例非ACS患者的研究表明，入院时ACS组平均血小板体积值明显高于非ACS组[11.44 ± 1.23)vs(9.91 ± 1.27)fl,P< 0.001]，Desai等[10]进行了一项回顾性研究，纳入200例患者，其中100例不稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者，70例稳定性冠心病,30例无心脏病史且正常心电图的健康对照。结果发现不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者血小板数均值(平均血小板体积)、血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)血小板与大细胞比值均有所增加。不稳定性冠心病患者平均血小板体积为11.2 fl，平均PDW为14.3 fl，平均P-LCR为28.6%。在稳定性冠心病患者，平均血小板体积为10.7 fl，平均PDW为13.2 fl，平均P-血小板与大细胞比值为23.0%。 对照组平均血小板体积为9.3 fl，平均PDW为11.3 fl，平均P-LRC为19.86%。Khode 等[11]将135例患者分为急性心肌梗死组、稳定性冠状动脉疾病组、健康对照组，结果显示，急性心肌梗死组平均血小板体积值明显高于稳定性冠状动脉疾病组和对照组。有文献报道，平均血小板体积升高最长可持续至急性心肌梗死后6周，而Wang等[12]对375例经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的患者进行了平均血小板体积动态监测，结果显示入院时的平均血小板体积处于最高值(10.2±1.0)fl，在之后24 h内下降约16%，其后无明显变化，推测其24 h内的急剧减少与成功PCI治疗以及抗血小板药物的应用有关。目前多数对心肌梗死患者的研究仅在给药前从入院血样中测定平均血小板体积，其平均血小板体积具体何时开始升高及其动态变化的规律尚需更多试验进一步探讨。

3 平均血小板体积对于急性心肌梗死的临床价值

3.1 平均血小板体积与心肌再灌注

Elbasan等[13]通过对840例STEMI患者的研究发现，平均血小板体积与PCI后冠状动脉TIMI血流分级独立相关。Celik等[14]测定了306例STEMI患者入院时的平均血小板体积，PCI后TIMI血流<3级定义为“无复流”，结果显示，无复流组患者平均血小板体积值明显高于TIMI血流3级组[(10.9±0.9) vs (10.1±0.8)fl,P<0.001]，多变量分析显示平均血小板体积值与PCI后无复流现象独立相关(OR2.814,95%CI1.330～5.954,P=0.007)。

Lai等[15]通过心肌呈色分级评估了453例STEMI患者急诊PCI术后的心肌再灌注情况，结果显示，入院平均血小板体积值在心肌呈色分级0/1组显著高于心肌呈色分级2/3组[(10.38±0.98)vs (9.59±0.73),P<0.001]，多因素logistic回归分析，入院时平均血小板体积(OR2.684，95%CI2.010～3.585，P<0.001)是PCI后心肌再灌注损伤的独立预测因子，提示血小板在心肌再灌注损伤的机制中起一定作用。平均血小板体积作为简便易获得的血液学参数，对于早期、快速识别STEMI患者PCI后的无复流现象及再灌注损伤风险有重要意义。

STEMI患者冠状动脉血栓负荷情况与心肌再灌注效果密切相关。Lai等[16]对649例行直接PCI治疗的STEMI患者行术前平均血小板体积检测；结果显示，大血栓负荷组术前平均血小板体积值明显高于小血栓负荷组[(10.77 ± 1.22 )vs(9.95 ± 1.03),P<0.001]，多因素logistic回归分析显示，入院时平均血小板体积增加是冠状动脉大血栓负荷独立预测因子(OR1.794，95%CI1.533～2.100，P<0.001)。

Ghaffari 等[17]根据ST段回落程度判断STEMI患者溶栓后的心肌再灌注情况，用药后90 min ST段下降≥50%定义为“ST段下降组”，反之为“非ST段下降组”；结果显示，“非ST段下降组”入院平均血小板体积值显著高于“ST段下降组”[(7.7 ± 1.6)fl vs(8.9 ±1.8)fl,P=0.001]，提示血小板体积较大可能与溶栓后心肌灌注不良有关。Cetin等[18]将120例STEMI患者根据治疗结局分为两组，结果显示，溶栓失败组患者入院时的平均血小板体积值，明显高于溶栓成功组[(9.9 ± 1.8)fl vs (9.2 ±1.5)fl,P=0.021]，进一步分析发现高平均血小板体积是溶栓失败的独立预测指标。Pereg等[19]对122例溶栓治疗的STEMI患者研究发现，入院时平均血小板体积值在溶栓失败组明显高于溶栓成功组[(9.2 ± 1.1)fl vs (8.7 ± 1.0)fl,P=0.019]，当以平均血小板体积值8.2 fl为分界点时，入院平均血小板体积高于此值的患者溶栓失败率要明显大于低于此值的患者(31.8% vs 16%,P=0.048)，较高的平均血小板体积值与STEMI患者溶栓失败相关，以上结果均提示平均血小板体积可作为入院时评估溶栓疗效的辅助因子。

3.2 平均血小板体积与心功能

既往研究显示，失代偿期的平均血小板体积高于稳定期心力衰竭患者，多因素分析显示，平均血小板体积是失代偿心力衰竭患者死亡的独立危险因素。Yazici等[20]发现在伴有代谢综合征的首次STEMI患者中，用超声心动图测得的射血分数值反映左心室收缩功能，左室射血分数≤50%(心功能较差)组的平均血小板体积值高于左室射血分数>50%(心功能正常)组，调整潜在混杂因素后，平均血小板体积和左心室收缩功能障碍仍独立相关(OR=1.08，95%CI1.04～1.20，P=0.02)，这与国内黄震浩等[21]的研究结果相同。Wang等[12]研究发现，Killip分级≥2级的STEMI患者在心肌梗死急性期不同时间点(直接PCI前及术后24 h、72 h、7 d)的平均血小板体积值均高于Killip分级1级的患者，进一步分析显示就诊时高平均血小板体积是心功能较差(Killip分级≥2)的独立预测因子(OR1.873，95%CI1.373～2.673，P=0.001)，提示血小板活性增强可能是急性心肌梗死患者泵衰竭发展的独立因素，平均血小板体积对于预测急性心肌梗死后左室功能不全有重要作用。

3.3 平均血小板体积对急性心肌梗死患者预后的预测

Celik等[14]在一项研究中，分析了平均血小板体积对STEMI患者院内主要不良心血管事件，包括住院期间支架血栓形成、非致死性心肌梗死和院内死亡的预测价值，结果显示，在校正了相关混杂因素后，平均血小板体积仍与院内主要不良心血管事件的发生独立相关(OR1.075，95%CI1.009～1.543，P=0.036)。Lai等[15]对453例行PCI的STEMI患者术后随访30 d，以平均血小板体积值 ≥9.85 fl为界，高于此值的患者全因死亡率明显大于低于此值者(6.8% vs 1.5%,P=0.005)，多因素Cox回归分析显示入院平均血小板体积值是30 d全因死亡率的独立预测因子(HR1.763,95%CI1.009～3.079,P=0.046)。

Akgul 等[22]以入院平均血小板体积值8.95 fl为界，将495例PCI治疗的STEMI患者分组，进行术后随访，Kaplan-Meier 生存曲线显示高平均血小板体积组6个月全因死亡率显著高于低平均血小板体积组(20.3% vs 3.2%，P<0.001)，同时高平均血小板体积水平与院内死亡率、6个月心血管病死亡率显著增加有关，调整潜在混杂因素后，高平均血小板体积仍是6个月全因死亡率的独立预测因子，ROC曲线分析入院平均血小板体积值>8.9 fl预测6个月的全因死亡率的敏感性为73.2%，特异性为74%。

Goncalves等[23]对1 432例PCI后患者随访1年，观察全因死亡或非致死性心肌梗死，其中发生终点事件的80例患者术前平均血小板体积值明显高于未发生组[(9.3 ±1.5) fl vs (8.7 ±1.3)fl,P<0.001]，入院时高平均血小板体积值是ACS患者PCI后1年死亡或再发缺血事件的预测指标(OR2.42，95%CI1.47～3.99)。Wasilewski等[24]随访了PCI治疗的1 001例非STEMI患者，入院时平均血小板体积是1年全因死亡率的独立预测因子(HR1.34,95%CI1.12～1.61,P=0.001 4)，平均血小板体积值每升高1 fl，终点事件(死亡或非致死性心肌梗死)发生的风险增加13%。Rechciński 等[25]对583例STEMI患者PCI后随访26个月，平均血小板体积≥11.7 fl的患者的远期死亡率与平均血小板体积<11.7 fl患者相比高出近三倍(14.6% vs 5.5%,P=0.000 8)。

4 总结

总之，平均血小板体积作为临床上简便易测的血小板参数，与急性心肌梗死的发生发展密切相关。平均血小板体积较高者发生无复流现象、心肌再灌注损伤、溶栓失败的风险明显升高，对于急性心肌梗死患者临床预后的预测亦有重要意义。平均血小板体积作为反映血小板功能活性的良好指标，对于急性心肌梗死患者抗血小板治疗方案的合理选择有一定指导作用，但鉴于急性心肌梗死发病机制的复杂性，平均血小板体积能否成为此类患者的治疗靶点及其对于临床医疗过程中的指导价值，尚需要进一步的基础和临床试验予以证实。

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