血浆D-二聚体检测在小儿慢性腹痛鉴别诊断中的临床意义

韩俊岭，闵旭葵，邵 勇，徐祖龙，潘美珍

(1.江苏省泰州市人民医院医学检验中心 225300；2.江苏省常州市第三人民医院检验科 213001；3.江苏省常州市第四人民医院检验科 213001；4.江苏省常州市中医医院检验科 213003)

腹痛是小儿时期最为常见的症状之一。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。慢性腹痛多因内科疾病所致[1]。引起慢性腹痛的原因较多，病理机制复杂，患儿年龄越小，越不能准确地表达腹痛性质和部位，往往给临床诊断带来一定的困难，容易造成误诊。因此，儿童慢性腹痛的病因诊断一直是困扰着临床医师的一大难题。慢性腹痛的诊断除需要认真了解病史、进行全面体格检查外，必要的实验室和辅助检查是慢性腹痛诊断依据之一。实验室检查中，有关血浆D-二聚体在小儿慢性腹痛中的检测报道较少[1-2]。本研究旨在探讨血浆D-二聚体检测对于小儿慢性腹痛鉴别诊断的价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析泰州市人民医院儿科2009年1月至2015年12月诊治的318例慢性腹痛患儿的临床资料。其中男185例，女133例；年龄5～12岁，中位年龄8.6岁。均以腹痛为主诉就诊，病程>3 d。纳入标准：(1)阵发性腹痛，发病突然，可自行缓解；(2)疼痛时间持续数分钟不等；(3)除恶心、呕吐、纳差外，不伴有发热、腹泻、皮疹、咳嗽、气急、血尿、便血等症状；(4)发作时检查腹部多无阳性体征，少数可表现腹部有轻压痛、痛无定处。排除标准：(1)外科急腹症，如急性阑尾炎、消化道穿孔、急性腹膜炎等；(2)弥散性血管内凝血、肝病、血液病等可能影响D-二聚体检测结果的疾病。同时，依据《诸福棠实用儿科学(第7版)》对疾病的进行诊断[3]。腹痛部位：脐周疼痛患儿183例，上腹疼痛患儿104例，中上腹疼痛患儿5例，下腹疼痛患儿4例，全腹疼痛患儿3例，疼痛部位不固定19例；腹痛性质为隐痛者222例，胀痛者46例，绞痛者16例，刺痛者8例，疼痛性质叙述不清26例。278例患者有不同程度的伴随症状，其中伴恶心呕吐244例，食欲不振108例，腹胀15例。

1.2方法 所有患儿入院后均常规进行血、尿、粪便检测，以及肝功能、肾功能、电解质、C反应蛋白、心电图、腹部B超检查，视病情选择腹部平片、CT或内窥镜检查。血浆D-二聚体检测：所有患儿均于清晨空腹时无菌采集外周静脉血2 mL，置入1×109mmol/L枸橼酸钠1∶9抗凝的抗凝管，3 000 r/min离心15 min，取分离血浆，采用免疫透射比浊法测定血浆D-二聚体，仪器为Sysmex-CS5100血凝分析仪，试剂为原装配套试剂。血浆D-二聚体参考值为0～500 μg/L，超过500 μg/L视为血浆D-二聚体升高。

2 结 果

2.1疾病分布 肠系膜淋巴结炎135例(42.45%)，急性胃炎95例(29.87%)，慢性胃炎31例(9.75%)，消化性溃疡23例(7.23%)，腹型过敏性紫癜13例(4.09%)，肠道蛔虫症5例(1.57%)，泌尿系结石3例(0.94%)，肠套叠2例(0.63%)，便秘2例(0.63%)，心理因素所致腹痛1例(0.31%)，未能确诊8例(2.52%)。

2.2D-二聚体检测结果 318例患儿中，血浆D-二聚体升高11例，其余患儿血浆D-二聚体检测结果均在正常范围。11例血浆D-二聚体升高的患儿中，腹型过敏性紫癜9例，占腹型过敏性紫癜的69.23%；消化性溃疡2例，占消化性溃疡的8.7%。

3 讨 论

小儿慢性腹痛在临床上较为常见，腹型过敏性紫癜是引起小儿慢性腹痛的原因之一。近年来，腹型过敏性紫癜在临床中报道日益增多，以腹痛为表现的过敏性紫癜可占全部过敏性紫癜的65%，其中有14%～36%的患儿以消化系统症状为首发[4-5]。当腹型过敏性紫癜以消化道症状为首发，且皮肤紫癜出现晚于腹部症状时，临床极容易误诊乃至误治，甚至被诊断为外科急腹症而行不必要的手术[6]。因此，早期正确诊断腹型过敏性紫癜对尽快解除患儿痛苦具有重大意义。过敏性紫癜缺乏特异的实验室检查[7]。超声和CT检查对于过敏性紫癜消化道损伤可显示一些影像学改变，但其改变均缺乏特异性，主要在鉴别诊断中起重要作用[8]。X线平片在腹型过敏性紫癜患儿的诊断中价值有限[9]。虽然内窥镜对腹型过敏性紫癜有早期诊断作用，但内窥镜检查在基层医院尚未普及，且多不宜被患儿接受[10]。

目前认为过敏性紫癜是以IgA为主的免疫复合物沉积于血管壁的白细胞碎裂性小血管炎。免疫复合物沉积于血管，激活补体，引起中性粒细胞及一系列细胞因子活化，导致血管受损。研究已表明，微血管内皮损伤，释放大量的组织因子，激活外源性凝血途径可致过敏性紫癜患儿产生高凝状态[11-12]，常伴有血液凝血、纤溶紊乱，有血栓形成倾向，也是一种血栓前状态[13]。D-二聚体是机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，使其转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白所产生的一种特异性降解物，是纤维蛋白原和纤维蛋白降解的总产物中特异性较高的一部分，作为交联纤维蛋白的降解产物，它是特异性反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物之一[14-15]。健康人血液中此特异性的终末产物水平低，机体内一旦有血栓形成，纤维蛋白溶解系统就会被激活，溶解血栓，发生继发性纤溶[16-17]。血浆中D-二聚体水平的升高表明机体内存在着继发性纤溶过程，标志着机体内凝血系统和纤溶系统的双重激活，可判断过敏性紫癜发生过程中体内高凝和纤溶的变化水平。文献报道过敏性紫癜患儿血浆中D-二聚体水平升高的阳性率不等，章君杰等[18]报道为57.14%，石恩荣[19]报道为59.05%，黄锋等[20]报道为73.83%，刘康[21]报道为75%，而何丽仪等[22]报道则达85.7%。本组腹型过敏性紫癜13例中，血浆D-二聚体升高9例，占69.23%，在文献报道范围。13例腹型过敏性紫癜患儿中，3例于入院后第1天双下肢出现皮疹，2例于入院后第2天出现皮疹，6例于入院后第4天出现皮疹，另外2例分别于入院后第5天和第7天出现皮疹。消化性溃疡23例中，血浆D-二聚体升高2例，占8.7%，其他患儿中无血浆D-二聚体升高。提示血浆D-二聚检测对于判断腹型过敏性紫癜有一定的预测作用。在不明原因的慢性腹痛患儿中，如果血浆D-二聚体升高，应高度怀疑腹型过敏性紫癜的可能，应注意仔细观察皮肤有无紫癜的出现。由于本研究病例数较少，D-二聚体在慢性腹痛中的变化有待于临床大样本的进一步研究。