1例绝经后取环导致子宫穿孔合并肠穿孔误诊案例分析

周士林，杨春月，李晓云，李 黎

(成都军区昆明总医院妇产科，昆明 650032)

绝经后子宫萎缩，节育环易发生包裹、嵌顿、移位、变形、断裂等，导致取环时并发症发生率明显增加。本研究分析了1例绝经后取环导致子宫穿孔合并肠穿孔误诊案例，以期提高对绝经后取环致子宫穿孔合并肠穿孔的认识，减少临床漏误诊。

1 临床资料

患者女，52岁，绝经2年，因“取环术后腹痛6 h”入院。患者6 h前在社区医院行“无痛取环术”，术者自述取环过程无特殊异常，取出一枚完整“吉妮环”，术中出血不多，术后1 h患者诉中下腹持续性绞痛，阵发性加重，伴阴道少量流血，无恶心、呕吐，无肛门坠胀、里急后重感，无头昏、眼花、心慌、气短等。在社区医院给予山莨菪碱10 mg，肌注，腹痛无缓解，患者转送至本院，以“急性盆腔炎、取环术后”收住院。既往史：28年前曾有“剖宫产术”“慢性胃炎”“慢性盆腔炎”病史。入院后查体：体温37.1 ℃，脉搏78 次/分，呼吸19次/分，血压120/64 mm Hg。一般情况可，心肺听诊无异常，腹平坦、软，剑突下及脐周压痛，无反跳痛。妇检：外阴正常，阴道有少量积血，宫颈萎缩，穹窿变浅，子宫前位，小于正常，压痛，双侧附件区轻压痛。B超提示：子宫大小4.0 cm×3.2 cm×4.0 cm，形态正常。宫腔内未探及异常声像，子宫直肠凹探及约1.2 cm积液。初步诊断：(1)急性盆腔炎？(2)取环术后；(3)胃绞痛？入院后查血常规：白细胞计数(WBC)为 8.02×109/L，中性粒细胞计数(N)为87.0%，红细胞计数(RBC)为4.04×1012/L，血红蛋白(Hb)为125 g/L，血小板计数(PLT)为 253×109/L，凝血常规结果正常。生化检测：随机血糖6.7 mmol/L，其余结果正常。心电图正常，胸片及腹部立位平片未见异常。患者入院后禁食禁水，给予抗感染、补液、保护胃黏膜等治疗。腹痛不缓解，逐渐加重，以中下腹疼痛明显。入院5 h后查体：全腹压痛，轻反跳痛，肌紧张不明显。查血常规：WBC为3.89×109/L，N为75.8%，RBC为4.12×1012/L，Hb为127 g/L；腹部平片：左侧隔下游离气体可疑；继续抗感染、补液等治疗，腹痛明显加重，入院后12 h复查平片提示：双侧隔下游离气体；腹部B超提示：肝肾间隙、左侧中下腹探及3.8 cm积液，子宫直肠凹探及2.6 cm积液，子宫腔分离0.6 cm，双附件未见异常。阴道后穹窿穿刺抽出棕褐色液体6 mL。请普外科会诊，考虑肠穿孔、急性腹膜炎，急诊行剖腹探查，术中见子宫前位，子宫前壁近宫底部有一直径约0.5 cm破口，无活动性出血，见肠管呈片状与子宫左侧角及底部粘连，粘连面积约为3.0 cm×3.0 cm，距回盲部约80 cm处肠管有一1.0 cm破口，肠管黏膜外翻，腹腔内见大量黄色膜状脓胎。术中诊断：(1)子宫穿孔；(2)肠穿孔；(3)肠粘连；(4)急性腹膜炎；(5)取环术后。行子宫修补+肠管修补+肠粘连松解术。术后抗感染治疗12 d后痊愈出院。

2 讨 论

子宫穿孔是取环术较常见的并发症之一，发生概率为0.05%～0.88%[1]，常见原因：子宫过度屈向、手术操作不够轻柔而用力粗暴、畸形子宫、感染、妊娠子宫、子宫瘢痕、内膜病变等。子宫穿孔合并肠穿孔很少见。该患者既往行剖宫产术，未经阴道分娩，宫颈无扩张史，且绝经时间较长，子宫、宫颈已明显萎缩，取环并发症发生概率进一步增加，再加上社区医院医生可能存在操作技能不够熟练，在操作过程中动作粗暴等导致患者子宫穿孔合并肠穿孔。

该患者入院时体征不明显，仅表现为脐周及剑突下疼痛，腹痛位置偏高，早期辅助检查证据不支持肠穿孔，再加上患者既往有盆腔炎、胃炎病史，社区医院行无痛取环，操作过程不详，术中患者无法感知疼痛，考虑患者腹痛可能与精神因素有关，结合患者取环前禁食数小时，取环后输注甲硝唑及左氧氟沙星，不能排除药物引起胃肠痉挛性疼痛，且因取环导致的肠穿孔发生率较低，故未及时发现，延误诊治。临床医生应从本案例中吸取经验教训，对病史不清晰的患者，应加以重视，反复追问病史，重视患者主诉，仔细查体，密切观察患者病情变化，不疏漏任何与病情相关的细节，按常规治疗症状无缓解，应认真梳理病史，做进一步检查，拓宽临床诊断思维，从不同角度对患者进行全面分析、诊断，对少见、罕见的手术并发症的发生可能性进行预估，及时根据病情发展修正诊断，避免延误患者诊治。在临床工作中重视整合其他系统疾病相关知识，提高临床诊疗水平。

因此，对于绝经多年的女性取环，术前应进行常规超声或X线摄片检查、了解节育环位置及形状，常规给予雌激素治疗3～7 d，并在术前1 h给予口服米索前列醇片600 μg，术前30 min给予卡前列甲酯栓1 mg口含或阴道给药，术前30 min给予间苯三酚40 mg，肌肉注射，软化宫颈后再行取环术，由于后两种药物价格偏贵，不作为常规[2]。必要时在超声引导下行取环术。另外操作仔细、轻柔，避免粗暴，若操作过程中出现取环受阻，应旋转取器方向、止血钳钳夹或扩宫颈，取不出环，不可执意乱取，应停止手术，求助有经验医师处理，宫腔内触不到节育环，B超及X线检查确认盆腔内节育环存在，考虑节育环移出宫腔外，可考虑经腹探查或经阴道穹窿切开取出，发现宫腔器械进入宫腔有“落空”感，宫腔深度明显超出妇科检查或所探宫腔深度，考虑子宫穿孔或可疑穿孔，立即停止操作，及时复查超声或腹部平片，早期诊断，及时治疗[3]。

[1]张正宇．计划生育手术至子宫穿孔并肠膀胱损伤4例临床分析[J]．医学前沿，2014，8(36)：20-21．

[2]周萍，张凌，冉崇兰，等．间苯三芬注射液在宫腔镜手术前临床应用[J]．四川医学，2010，31(4)：420．

[3]刘新民．妇产科手术学[M]．3版.北京：人民卫生出版社，2003．