经后路半椎体切除对退行性脊柱侧弯患者骺板生长因子的影响

曾 巧，孔 畅，贺 宪，刘 奕

(广州市番禺区中医院脊柱外科，广州 511400)

退行性脊柱侧弯(DS)是指既往无脊柱侧弯病史患者在骨骼成熟后伴随着脊柱退行性改变而发生的原发性脊柱侧弯[1]。临床上，DS好发于腰段、胸腰段，临床上表现为广泛的腰椎间盘、双侧椎间小关节等产生严重的退行性病变、椎体侧弯等，严重者伴有旋转半脱位、脊柱失衡[2-3]。脊柱椎体骺板是脊柱生长发育的关键部位，其生长发育能力与活性是脊柱侧弯发病及恶化最为重要的生物力学基础。研究表明，软骨细胞、成骨细胞、间充质细胞能分泌多种生长因子，通过自分泌或旁分泌方式调节骺板的生长发育和代谢。常规治疗方法以手术治疗为主，包括椎管减压术、原位融合、凸侧骨骺阻滞及半椎体切除术等[4]。凸侧骨骺阻滞、原位融合虽然能改善患者症状，但是矫形效果较差，患者治疗预后较差，难以达到预期的治疗效果[5]。半椎体切除术具有安全而确切的矫形效果，术后骨性融合后能维持稳定的脊柱功能[6]。但是，半椎体切除术可以分为前路及后路半椎体切除术，患者治疗时选择何种治疗方法尚存在较大的争议[7-8]。为了探讨经后路半椎体切除在DS患者中的应用及对骺板生长因子水平的影响，本研究取2015年6月至2016年8月收治的90例DS患者为研究对象，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2016年8月该院收治的90例DS患者为研究对象，纳入标准：(1)符合DS临床标准标准[9]；(2)均经过正侧位X线、CT、MRI检查确诊；(3)有日益加重的下腰背部疼痛不适，或双下肢，或单侧下肢神经根型压迫性症状。排除标准：(1)不符合腰椎病适应证者；(2)资料不全或难以配合治疗者；(3)合并心、肝、肾功能异常者。

按照随机数字表法将90例DS患者分为对照组和观察组。对照组45例，其中男31例，女14例；年龄52～74岁，平均(64.78±3.51)岁；旋转度1～5°，平均(2.1±0.9)°；脊柱旋转畸形(Nash-Moe法)：0度9例，Ⅰ度13例，Ⅱ度23例。观察组45例，其中男30例，女15例；年龄51～75岁，平均(65.03±3.49)岁；旋转度1～4°，平均(2.0±0.7)°；脊柱旋转畸形(Nash-Moe法)：0度11例，Ⅰ度14例，Ⅱ度20例。

1.2手术方法 (1)对照组采用单纯椎管减压术治疗。将受压的神经充分松解，对于中央型椎管狭窄且范围较广者，则可以进行一侧一半椎板减压，并且治疗过程中尽可能保留侧方的关节突，将椎板深面骨质及黄韧带切除[10]。(2)观察组采用经后路半椎体切除术治疗。行全身麻醉，气管插管，围术期保持俯卧位姿势，手术过程中采用自体血回输，减少异体血输入量，降低输血相关并发症发生率[11]。治疗时以顶椎为中心沿着棘突连线后正中线作为手术切口，在骨膜下充分剥离两侧的椎旁肌，直到横突，充分暴露棘突、椎板及两侧的关节突、横突，经过椎弓根植入螺钉。参考Magerl定位法确定椎弓根的形态、进钉方向，首先利用小的定位针，待定位准确后进行开口、开路及扩大钉道，尽可能保证钉道四周及底部骨质结构完整，避免螺钉等对周围组织产生创伤。待测深确定后植入4.0～5.5 mm的椎弓根螺钉。在胸段或胸腰段切除3～5 cm半椎体相连肋骨，充分暴露半椎体及相邻的椎间盘[12]。完整切除半椎体棘突、椎板及上下关节突，对充分暴露脊髓、神经根进行保护，并且在直视下切除半椎体及上、下椎间盘，将上、下椎间盘上的渗血刮出，安装矫形棒，并采用平移及加压等方法进行矫正，加强脊柱稳定性。

1.3术后处理 2组患者均在术后给予常规抗菌药物5 d，术后密切观察患者体温、血象等，术后切口放置负压引流管。同时，告知患者术后切勿自行翻身，避免脊柱扭转引起障碍。2周后拆线，并佩戴保护支架出院，出院后建议患者持续卧床1月。

1.4观察指标 (1)围术期指标，观察2组手术时间、术中出血量、手术节段及住院时间。(2)Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分及影像结果，观察2组治疗前、后ODI评分及影像结果，ODI评分越低，治疗效果越理想，影像结果包括腰椎前凸角和侧凸Cobb角。(3)生化指标测定，采用免疫组织化学方法检测2组骺板中的4种生长因子，包括：转化生长因子(TGF)-β1、TGF-β2、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)及骨形态发生蛋白-2(BMP-2)水平，相关操作步骤必须严格遵循仪器、试剂盒操作说明书进行[13]。

2 结 果

2.12组患者各项手术中指标比较 观察组治疗后手术时间、术中出血量、手术节段及住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者各项手术中指标比较

2.22组患者治疗前、后ODI评分及影像结果比较 2组患者治疗前ODI评分，以及腰椎前凸角、侧凸Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后ODI明显低于对照组，腰椎前凸角和侧凸Cobb角明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2及图1。

2.32组患者治疗前、后骺板生长因子表达水平比较 2组患者治疗前TGF-β1、TGF-β2、bFGF及BMP-2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后TGF-β1、TGF-β2、bFGF及BMP-2水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组患者治疗前、后ODI评分及影像结果比较

表3 2组患者治疗前、后骺板生长因子表达水平比较

注：A图为脊柱侧弯患者术前X线片；B图为脊柱侧弯患者术后X线片

图1典型病例患者术前、术后X线片

3 讨 论

DS为继发于腰椎间盘及腰椎骨关节蜕变的成人脊柱侧弯，常规方法以单纯椎管减压术治疗为主，该方法虽然能改善患者症状，但是长期疗效欠佳，难以达到预期的治疗效果。近年来，经后路半椎体切除在DS患者中得到应用，且效果理想[14]。本研究中，观察组治疗后手术时间、术中出血量、手术节段及住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。经后路半椎体切除是一种新型的治疗方法，该方法治疗时具有手术切口小，术后并发症少等优点，治疗时通过骨膜下暴露半椎体侧壁及前方组织，能实现在不牵拉硬膜囊基础上完成从后外侧向前内侧彻底切除，并且治疗时能刮出半椎体、上下椎体，能充分松解半椎体前方组织结构，提高临床治疗效果，促进患者早期恢复。本研究中，观察组治疗后ODI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后腰椎前凸角和侧凸Cobb角高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。目前，临床上对于DS发病机制上不完全明确，其发生、发展与骺板生长因子表达水平有关，对于健康人而言骺板生长因子表达水平相对较低，当机体发生炎性反应后将会引起骺板生长因子表达水平上升，进一步促进疾病的发生。患者采用经后路半椎体切除后能将病灶组织切除，从而能抑制炎性反应的发生率，能切除病灶部位，实现病灶与周围组织固定，改善脊柱功能[15]。本研究中，观察组治疗后TGF-β1、TGF-β2、bFGF及BMP-2水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。但是，DS患者中采用经后路半椎体切除治疗前必须完善患者术前相关检查，加强患者病情评估，善于根据评估结果选择针对性的手术治疗方案，使患者的治疗更具针对性。

综上所述，DS患者中采用经后路半椎体切除治疗能降低骺板生长因子表达水平，值得临床推广应用。

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