非药物分娩镇痛的应用现状及研究进展*

马宏伟 综述 姚强 审校

(四川大学华西第二医院产科·出生缺陷与妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

分娩是一个生理过程，但分娩时的剧烈疼痛可以导致产妇体内一系列的神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流灌注减少、酸中毒等，对产妇和胎儿产生不利影响，导致不良结局[1]。分娩镇痛，是指缓解或者消除分娩过程中“产痛”的一系列措施。现今临床所应用的分娩镇痛方法可归结为两大类，即药物分娩镇痛法和非药物分娩镇痛法。利用麻醉性镇痛药、麻醉药物神经阻滞等进行分娩镇痛，称为药物分娩镇痛；利用心理支持、精神治疗、物理刺激等方法镇痛，称为非药物分娩镇痛[2]。随着围产医学的发展，医学模式的转变，在确保母胎安全的前提下，开展分娩镇痛使产妇清醒无痛苦地分娩，已成为一个重要的健康和社会课题[3-4]，其中非药物分娩镇痛的安全性最佳。本文对国内外非药物分娩镇痛方法与进展，旨在促进产科工作者了解并重视非药物分娩镇痛，优化非药物分娩镇痛法的临床应用。

1 分娩疼痛的生理机制及影响因素

分娩疼痛是一种有节律性的、逐渐增强的生理性内脏疼痛，是由子宫平滑肌节律性收缩以及胎儿通过产道时挤压扩张产道刺激生殖道的神经末梢所产生。神经冲动先沿腰、骶丛神经传递至脊髓，再上传至丘脑、大脑皮质等高级疼痛中枢，形成痛觉。分娩疼痛不是由疾病所引起，是机体内外环境改变引起的一种负性的情绪体验。分娩疼痛的强度以及镇痛措施的效果与产妇的生理、心理因素及社会环境因素相关[5]。

1.1 生理机制 分娩疼痛主要产生于第一产程及第二产程。第一产程中的子宫平滑肌收缩及宫颈扩张，导致子宫、宫颈局部缺血、缺氧，产生低氧代谢产物，从而刺激生殖道神经末梢，形成的神经冲动经传入神经中的C纤维传递至脊髓T10-L1平面，再沿脊髓上行纤维传至大脑皮层及丘脑，形成痛觉。腹壁、腰部、大腿的感觉也是经T10-L1脊髓上行纤维传导，而宫缩痛常放射至上述部位，从而导致产妇腹壁、腰部、大腿的酸痛、胀痛感觉[6]。第二产程中的痛感除了来自于子宫平滑肌收缩外，还与胎儿对直肠、盆底肌肉筋膜、会阴体的直接压迫和扩张有关。神经信号通过内脏神经与躯体感觉神经，经S2-S4脊神经上传至中枢形成痛觉。

1.2 心理因素 焦虑、紧张、恐惧可以导致“害怕-紧张-疼痛”综合征[7]。焦虑、紧张、恐惧时，交感神经兴奋，呼吸变得浅而快，促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺分泌增加，血二氧化碳浓度下降，结果是骨骼肌血供增加而皮肤、内脏血供减少，进而导致子宫缺血缺氧，使产程延长、疼痛加剧。另一方面，焦虑、紧张的精神状态降低了产妇大脑皮质及皮质下痛觉阈值，使微弱的刺激被感知为不能忍受的强烈刺激。长时间疼痛又导致睡眠不足、疲劳、对疼痛过度关注，加剧了焦虑、紧张、恐惧，增加产妇对疼痛的敏感度，进入恶性循环[8]。产妇对分娩环境不熟悉、对分娩流程不了解，也是其紧张、焦虑的原因之一。产房的待产环境，医务人员的宣教和服务方式，周围产妇的待产表现等，均可作用于产妇的情绪，从而影响到分娩疼痛[9]。

1.3 社会因素 产妇的社会地位、与家庭成员的关系、自然生产的经验、文化背景和受教育程度、对分娩的信心和态度等，也可影响到产程进展，继而间接影响产妇对分娩疼痛的感知[10]。

2 理想的分娩镇痛标准

美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)分娩镇痛委员会于1992年发布的理想的分娩镇痛特征[11]：①对产妇及胎儿副作用小。②易于采用，起效快，作用可靠。③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动。④产妇清醒，能配合分娩过程。⑤能满足整个产程的镇痛要求，必要时可满足手术需要。由于非药物分娩镇痛对产程影响最小，对母胎最安全，因此日益引起了产科工作者的关注和采纳。

3 常用的非药物分娩镇痛方法

3.1 持续分娩支持 是指由受过培训者对产妇进行产程中的持续性非医疗照顾，常为一对一模式。一般而言，“持续”意指无中断，而临床工作中要做到完全无中断难度较大，因此Hodnett[12]定义“持续”为从确定分娩方式到分娩结束至少80%的时间。支持内容包括：①持续守护下的对产妇及配偶的心理支持。②指导产妇通过行为和技巧来减轻疼痛，保持身体舒适。③增进医患沟通，协助产妇进行治疗选择。具体通过以下几种方法来实现。

3.1.1 心理支持疗法 即通过消除产妇紧张、焦虑、恐惧等不良情绪来缓解分娩疼痛的方法。在孕期对产妇及其家属进行妊娠相关的解剖、生理和分娩知识宣教，介绍医院的分娩环境；在产程中给予精神鼓励、心理暗示、陪伴支持等，指导其转移注意力，消除不良情绪。达到松弛肌肉，提高产妇的疼痛阈值，缓解分娩疼痛的目的。心理支持疗法的优点在于可积极调动产妇对生育的责任感和参与分娩的积极性，减少不必要的医疗干预，如助产、手术产及药物使用[13]。

3.1.2 拉玛泽减痛分娩法 1952年，法国医生Fermmd Lamaze提出拉玛泽减痛分娩法，是当前较多欧美国家所采用的分娩镇痛法之一。主要实施要点包括[14]：①合理宣教，指导产妇及家属消除紧张情绪。②镇痛呼吸技术：第一产程潜伏期采取深慢的腹式呼吸，每一次宫缩时，由鼻吸气，经口呼出，以此缓解紧张和疼痛。活跃晚期、宫口开全之前，采用浅快的呼吸和喘气，第二产程是以向下屏气代替喘气，产妇屈膝，两手握膝，直至胎儿娩出。③按摩与压迫：第一产程活跃期宫缩时，按摩产妇腰骶部或下腹部，并与自身呼吸相配合，宫缩间歇时停止按摩。同样，活跃期时让产妇吸气时双手拇指压迫自身髂前上棘、髂嵴或耻骨联合，或是双手握拳压迫两侧腰部，压迫与按摩交替使用[15]。

3.1.3 导乐陪伴分娩法 20世纪70年代，美国医生Klaus提示Doula陪产的概念，在产程中及产后的一段时间内，由一名有经验的妇女在产妇身旁给予持续的生理上的支持帮助与精神上的鼓励安慰，协助产妇顺利完成分娩[16]。国外有综述分析了有关产时陪伴分娩的随机对照试验[17]，结果显示，尽管陪产的人员不尽相同，但是相比于无陪伴分娩的产妇，采用陪伴分娩者对分娩过程有较高满意度，较少的负性情绪，较少的镇痛药物使用量，以及较低的剖宫产率。国内的研究也认为，导乐陪伴分娩能降低阴道手术产率、剖宫产率、新生儿窒息及产后出血发生率[18-19]。目前国内实施导乐陪伴分娩的人员主要为受过培训的助产士，通过安慰、暗示、鼓励、按摩、指导呼吸用力等来缓解疼痛。世界卫生组织倡导的“爱母分娩行动”的事项要点中也强调了陪伴分娩的重要性。总的来说，导乐陪伴分娩对缓解分娩疼痛有显著疗效，可减少镇痛药物使用、阴道手术产、剖宫产等医疗干预，使产妇舒适、安全地完成分娩[20]。

3.2 自由体位分娩法 是指产妇在待产过程中，自由变换、选择令自身最舒适的体位促进分娩，包括坐、卧、趴、立、走、蹲等[21-22]。产妇的体位可能影响胎位、宫缩、骨盆径线、胎心率等，从而影响产程进展。因此，合理变换体位可能改变异常胎位，加速产程进展，有利于缓解分娩疼痛。有学者对有关产程中不同体位的对照研究进行了系统评价发现，第一产程中站或坐位比较舒适，卧位最不舒适；第二产程中，蹲位比直立位疼痛减轻[23]。近年来，第二产程中蹲式体位分娩逐渐得到应用，研究表明第二产程蹲式体位可缩短产程、缓解不适[24]。其机制为：蹲位(包括半蹲位)时双下肢可有力支撑，使腹压运用集中有力，宫缩和腹压的用力方向又与胎儿重力方向一致，蹲位用力时符合产妇平时排便的习惯，诸多因素使产力得到加强，从而缩短产程，减轻产痛[25]。

3.3 按摩疗法 局部按摩可促进血液循环，减少代谢产物堆积，从而减少对神经末梢的刺激；按摩也可消除肌肉疲劳，提高肌肉的工作能力和耐力，有效缓解分娩疼痛。一项来自台湾地区的随机对照试验[26]证实，在第一产程对产妇进行包括腰骶部按压、腹部轻抚、肩背部揉捏等手法的按摩30分钟，可明显缓解产妇的焦虑情绪和分娩疼痛。一项国外的随机对照试验纳入90名产妇，在宫口开大8～10cm 的30分钟期间，一旦产妇表现出焦虑，则试验组给予5～10秒的安慰性压迫，对照组给予普通治疗，结果显示前者表现出的焦虑次数减少，焦虑程度降低，分娩时血压升高少[23]。

3.4 针刺镇痛疗法 针刺镇痛是中国传统针灸医学的一部分，也可以运用于分娩镇痛，其镇痛效果可能与激活内源性镇痛机制有关[27-28]，如增加内源性阿片肽物质分泌等。常用的针刺法为针刺合谷、三阴交、足三里、次髎等穴位，国内文献报道[29]，镇痛效果满意，还可促进产程进展，与对照组相比有显著差异。国外学者进行的随机对照研究也显示，针刺镇痛可显著减少镇痛药物和硬膜外镇痛的使用，提高产妇体感舒适度[30]，缩短产程，且对母胎无不良影响[31]。

3.5 皮内水注射法 也称水针，是一种中西医结合的镇痛方法。指在分娩疼痛的神经传导部位进行皮内注射生理盐水，局部形成机械性强刺激，由此来减少外周传入中枢的神经冲动，起到疼痛闸门的控制作用，同时促进体内内啡肽分泌，达到镇痛效果[32]。通常于腰骶部注射，在第一产程宫口开大3cm后，以第5腰椎棘突旁开2cm作为注射标志点，再于两点上下2cm处注射，共6个注射点，每点注射生理盐水约0.5ml，形成1.5cm2的皮丘。分娩导致腹部疼痛时，可选择在髂前上棘连线中点两侧旁开3cm处、耻骨联合上缘2cm处增加三个注射点[33]。皮内水注射法约2分钟起效，维持45至120分钟，必要时可重复使用[34]。Cui JZ等的随机对照研究表明，皮内水注射法是缓解产妇第一产程背部疼痛的有效方法，无菌生理盐水对母婴均无近期或远期影响，尤其适用于不宜使用椎管内麻醉镇痛的产妇[35]。

3.6 经皮神经电刺激法 即仪器镇痛法。经皮电刺激分娩镇痛法的机制与针刺和皮内水注射相似，主要是促进内源性镇痛物质内啡肽产生，并提高机体痛觉阈值。产妇自控经皮神经电刺激(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS)仪采用可控的低电压，通过皮肤电极片刺激脊柱两旁T10-L1及S2-S4脊神经根区域，目前已广泛用于妇产科疾病治疗，对分娩疼痛、痛经、妇科手术后疼痛均有疗效。文献报道，使用TENS可以降低疼痛程度、缩短产程，且无创无副作用，易于接受，但存在镇痛有效率低的缺点，常需要辅助使用镇痛药物[6,36]。

3.7 冷疗与热疗镇痛法 冷疗镇痛指采用冰袋、冷毛巾等冷敷产妇的胸部、背部、面部等，以冰凉舒适而不感觉寒冷为度，达到缓解疼痛的目的。冷疗可消除组织水肿、缓解肌肉痉挛、减轻炎症反应，但不适用于合并雷诺综合征、冷球蛋白血症、镰状细胞性贫血、变态反应型荨麻疹、妊娠期高血压疾病的产妇[37]。Waters设计的一项自身前后对照研究[38]，纳入49名产妇，在宫缩时冰敷虎口处，无宫缩时停止冰敷，双手交替，每侧20分钟，结果显示冷疗后较冷疗前的产妇视觉模拟疼痛量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分显著下降。热疗镇痛是指加温、热敷产妇的腰背部、下腹部、会阴部等，以达到解除肌肉痉挛、缓解关节僵硬、增加组织伸展性及缓解疼痛的目的。属于物理治疗范畴，但热疗不适用于发热或局部皮肤感觉障碍的产妇。

3.8 分娩球镇痛法 分娩球是一个较柔软而又富有弹性的橡胶球。于第一产程潜伏期宫缩时，产妇骑坐在球体上进行弹坐运动，以按摩盆底肌肉，可缓解会阴部及腰骶部疼痛；于第一产程活跃期宫缩时，产妇跪抱或站立抱住分娩球，依靠球体与皮肤的接触缓解疼痛[39]。Taavoni等[40]的随机对照研究显示，第一产程活跃期宫缩时使用分娩球，可减轻分娩疼痛，且不缩短宫缩持续时间和宫缩间歇期。分娩球镇痛多与按摩、拉玛泽减痛法、自由体位、导乐陪伴等非药物分娩镇痛法联合应用。

3.9 水中分娩镇痛法 自法国产科医生Michel Odent于1983年首次在权威期刊“柳叶刀”报道水中分娩镇痛以来[41]，水中分娩在世界范围内广泛应用，且一度在国内流行。水中分娩可以缩短产程及减轻分娩疼痛，机制可能源于水的浮力使肌肉不需要再支持身体的重力，从而处于放松状态，有利于胎头以最小径线通过产道；另一方面，合适的水温使产妇感觉更舒适，有利于减少体内儿茶酚胺分泌，改善子宫血流灌注，增加会阴体组织弹性。既往有研究表明[42-43]，水中分娩可有效缓解分娩疼痛，减少产科及麻醉干预措施的使用，且并不增加剖宫产率。因此，水中分娩曾一度流行，其有效性和安全性的证据强度却被忽视，直到美国儿科学会(American Academy Of Pediatrics, AAP)联合美国妇产科学会(ACOG)在2014年发布了一项有关水中分娩的临床公告[44]，指出虽然第一产程中在水中待产可以减轻疼痛、减少麻醉药物使用、缩短产程，但是没有证据表明第二产程在水中分娩可以改善母婴结局，相反还会引发新生儿少见但严重的并发症，如新生儿体温调节障碍、感染、脐带撕裂引起的出血性休克、新生儿吸入性呼吸窘迫(呛水和溺水)以及窒息、癫痫发作等。ACOG和AAP指出，第二产程水中分娩应被视为一项实验性助产方法，不能常规应用，只限于有严格设计、有规范知情同意的临床试验项目。报告也对第一产程水中待产给出了要求，包括严谨的知情同意，定时对母胎进行监测，维护浸泡池的清洁卫生，有感染控制程序，以及一旦发现母胎异常能立即转移出浸泡池进行处理等。

4 小结与展望

非药物分娩镇痛强调顺应分娩的自然过程，增加产妇对分娩的参与意识，为产妇提供心理支持和生理调节技术，达到缓解分娩疼痛并增加产妇对疼痛的耐受力，同时减少产科和麻醉干预措施的目的。临床工作中可以序贯或联合使用多种非药物分娩镇痛方法，或者辅以最低剂量镇痛药物以满足产妇对分娩镇痛的需求。由于国内产妇分娩镇痛措施使用率尚低，而非药物分娩镇痛对产程及母婴影响小、安全性高、依从性好、经济易行，适用于绝大多数产妇，因此值得推广，尤其是对于不适宜行椎管内麻醉镇痛的产妇。在非药物分娩镇痛的相关临床研究中，尚存在评价方法的缺陷，如客观性评价指标少，重视评估疼痛而忽视产妇心理状态变化等，导致偏倚增加而结果可信度降低。另一方面，多中心、大样本、采用盲法的随机对照试验也罕见。多种非药物分娩镇痛方法的序贯或联合干预效果尚缺乏研究，需进一步完善临床试验设计以保证结果具有可推广性，促进非药物分娩镇痛的推广。

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