科学评估与指导儿童疫苗的预防接种*

万朝敏 朱渝

(四川大学华西第二医院儿科·出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

疫苗是儿童健康预防保健的核心，也是过去半个世纪公共卫生领域取得的最突出的成就之一。新生儿破伤风的防疫使新生儿病死率下降90%。从2000年到2010年麻疹发病率和病死率均显著下降，全球病死率降低了71%；WHO 进一步提出到2020 年遏制白喉、百日咳、乙肝、甲肝、乙脑和流脑等其他传统传染性疾病，使5岁以下儿童死亡率下降18%，估计将有2300万儿童免于死亡[1]。

1 我国儿童疫苗免疫实施概况

我国从1978年开始实施儿童国家免疫规划(National Immunization Program, NIP)[2]，第一阶段( 1975-1992年)，卡介苗﹑百白破﹑麻疹和脊髓灰质炎疫苗首先纳入NIP；第二阶段( 1992～2007年) ，纳入乙肝疫苗、白破疫苗；第三阶段( 2007年至今)，甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻风腮疫苗也被纳入，疫苗数增加到了15种。随着扩大NIP的实施，中国疾病预防控制中心首次报告2005～2007年来源于中国免疫规划监测体系的结果[3]，显示了我国大陆12月龄内儿童常规免疫报告接种率及估算接种率，估算接种率为78%～94%，乙肝疫苗的第一剂及时接种率为71%～86%。数据显示接种率均呈现逐年上升趋势，东、中、西部地区接种率差别不大，但对比统计局出生人口，有明显的漏报(报告应接种人数与统计局出生人口之间缺口的比达23.70%～32.40%)。2012 年首次采用抽样调查的方式研究全国1～2 岁儿童一类疫苗接种率，该研究[4]抽取了全国32 个县、160 个乡、480 个村的4681名儿童。结果显示NIP前两个阶段纳入的疫苗如卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎病毒及乙肝疫苗的接种率均超过99%；而第三阶段的疫苗如流脑疫苗、乙脑疫苗和甲肝疫苗接种率偏低。四川地区2012年百白破、卡介苗、麻疹、脊灰、乙肝、甲肝、流脑、乙脑疫苗的接种率达88.32%～98.12%。除流脑疫苗外，其他7项疫苗接种率均达90%以上，且没有疫苗接种数据缺失的情况。

除儿童国家免疫规划确定的15种疫苗外，由人们自费自愿受种的一些疫苗(称为二类疫苗)，如:轮状病毒疫苗、肺炎链球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗、狂犬病疫苗等的普及情况也非常可喜。对32 个县1～2岁儿童接种第二类疫苗的抽样调查[5]显示4681 名儿童中，第二类疫苗接种率61.42%。东、中、西部地区儿童第二类疫苗的接种率依次减少，分别为82.51%、64.86%、43.18%。另一项东、中、西部3省( 江苏、湖北和甘肃) 整群随机抽样调查[6]研究也显示，0～3岁2160名儿童至少接种了1 种二类疫苗的接种率达49. 61%；中低收入组和中等收入组接种概率高于低收入组；东中部抽取省份湖北省和江苏省接种概率远高于西部甘肃省，城市接种明显高于农村，同样显示二类疫苗接种地域差异明显。

2 我国疫苗规划效果

疫苗的最高价值在于保护了人的生命和身体健康，其经济价值等于未接种疫苗而发生的疾病治疗花费以及健康或生命损失的价值[7]。从经济效益角度来看，疫苗免疫是最经济且行之有效的防病策略，既保障了人民的健康，同时又有效的降低了传染病防治的卫生预算和支出。从我国情况来看，随着NIP的推广，脊髓灰质炎、麻疹、百日咳和白喉以及破伤风的发病率均呈现逐年向下降的趋势。发病率呈大幅度下降的趋势的疾病有[8]麻疹(从1975年的277人/10万下降到2013年的8人/10万)，百日咳 (从1975年的196人/10万下降至2013年的2人/10万)，破伤风从 (从1997年的21.56 /10万人下降至2013年的0.05 /10万人)；白喉从1996年开始保持了17年零发病的记录。可见，NIP的实施有效控制了脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉和破伤风在我国范围的流行。我国5岁以下儿童HBsAg携带率[9]从1992年的9.67%持续下降至2006年的0.96%，2014更进一步下降为0.32%。NIP第三阶段，乙脑和流脑的发病率[8]也出现大幅度下降，分别从2002 年的0.65人/10万和0.19人/10万下降至2013年0.16人/10万和0.02人/10万。

3 疫苗接种现存问题

我国疫苗免疫工程取得了令人瞩目的成就，但与之相对应的是疫苗接种不良反应(Adverse events following immunization AEFI)引起了公众的关注。纵观欧美、日本等率先推广免疫计划的国家，都有AEFI片面报道引发公众丧失疫苗免疫信心，导致疫苗接种率下降，然后相应疾病再次流行的一个过程[10]。其原因就是疫苗免疫作为政策性干预措施仅实施几十年时间，公众对疫苗免疫的了解尚不全面，因此信心没有完全巩固。而疫苗免疫实施后传染病得到有效控制使得公众对疾病的关注明显下降，AEFI片面报道反而容易吸引公众注意。从2010年，2015年两次全国疑似AEFI病例报告[11-12]显示，2010年以来的上升趋势自2015年开始出现下降。从报告的AEFI类型来看，90%以上为一般反应，即发热或局部红肿硬结；严重AEFI占0.72%，129例死亡病例中，确认系AEFI的仅17例，其余均为偶发疾病。虽然AEFI较疫苗的效果相比如此轻微，而我国相应的报告监测体系还在不断加强，但单方面的疫苗接种不良反应报道不仅影响着公众的认知度，甚至进一步影响到疫苗接种相关实施环节单位。一项对疫苗禁忌证研究[13]表明，我国现行使用的37份一类疫苗厂家说明书中均把发热、严重慢性疾病、未控制的癫痫、脑部疾患及其他进行性神经系统疾病列为接种禁忌证。有部分说明书将对抗菌素过敏以及过敏性疾病列为接种禁忌证。但上述表述均没有一个详细的执行标准，使得基层儿童保健工作者在疫苗接种实践中把握接种禁忌证标准不一。进而出现接种麻腮风等一类苗[14]时，至少5.8%的儿童具有1种禁忌证，导致3.6%的儿童未能完成常规免疫程序，为疾病的发生、流行遗留风险。

另一方面一些患有慢性病、特殊疾病的儿童，更容易获得感染，或即便轻微的感染也会对这些脆弱的机体造成较为严重的打击，对这些儿童更需要通过接种疫苗预防疾病，以降低其发病率及病死率，但由于缺乏专业的儿科医师对这些儿童其做出评估和指导而使得这些儿童的预防接种无法实施。

目前已有国内多家专家团体开始关注特殊人群的疫苗接种，关注的重点是一些慢性疾病儿童。有相关领域专家结合国内外临床证据与个人意见对例如慢性肾病儿童接种策略[15]，免疫相关性儿童疫苗接种[16]等专题进行综述。有的组织了专家团队，总结最新临床证据，系统性的编写了专家共识[17-18]。这些意见和共识无一例外，均对免疫缺陷病儿童，造血干细胞移植患儿，早产儿，大剂量丙种球蛋白使用患儿乃至罹患过敏性疾病患儿疫苗接种提供了详细的推荐。并非我国传统疫苗免疫操作中一刀切式的完全禁忌。但由于其文献直接套用国外儿童疫苗免疫的指南和临床证据，虽具有一定的指导作用，但在真实疫苗接种实践中直接应用相应意见与共识具有一定风险。北京顺义疾控除了组织专家论证基础疾病儿童预防接种共识，还进一步对该地区基层接种部门进行培训，同时开展对相应儿童家长的知情告知，并密切电话随访接种后不良反应[19]。上海复旦儿科也开展了特殊人群疫苗接种门诊，解答受种患儿家长疑虑，减少相应医患矛盾。北京、上海的这些探索为特殊群体疫苗接种解决之道提供了新思路，但毫无疑问需要更多的政府、个人投入，以及儿科临床医师、预防医师、疫苗接种单位乃至上级行政部门等多学科多部门的协作。

4 疫苗免疫规划的发展与展望

我国实施免疫规划这项国策以来，取得的成绩举世瞩目，但近三十多年举国经济文化高速发展，也出现了特殊人群接种无门，预防接种部门风险居高不下等具体问题。这正是十九大报告指出的我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。未来继续推进和强化疫苗接种规划这一策略是毫无疑问的。但要达成这一目标需要对疫苗接种不同类别不同需求的人群进行划分，除了不断完善基层预防保健体系外，尽快探索建立特殊需求群体的预防接种可行性方案。鼓励更多儿科医师参与这项工作中，畅通基层预防保健体系与特殊需求服务体系相互沟通转诊。

另一方面需要开展我国自己的疫苗免疫研究，包含特殊人群疫苗预防疾病的发病情况，预防接种与成本效益分析。这样方可指导特殊群体疫苗免疫的政策制定。一篇系统评价对2015年之前发表的我国疫苗相关研究分析，显示这些原始研究在成本效益结果论证上有诸多缺陷，包括未能适当评估疫苗成本，缺乏卫生预防的获益结果等[20]。因此逐步完善符合我国本国国情的疫苗证据是今后工作的方向。

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