冯毅治疗胃食管反流性咳嗽经验分析

★ 杨来 冯毅（.湖北中医药大学 武汉 430065；.湖北省中医院呼吸科 武汉 430060）

胃食管反流性咳嗽（GERC）是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。GERC是成年人慢性咳嗽常见的原因之一，约占慢性咳嗽病因的5%～41%［1］。与典型胃食管反流病相比， 胃食管反流性咳嗽在发病机制方面有其特点，主要是反流物直接刺激和食管-支气管间接反射两大方面机制，此外咳嗽感受器敏感性增高、产酸菌、非胃型H+/K+-ATP酶、精神心理等均为重要机制，胃食管反流性咳嗽可能是多因素综合作用的结果［2］。西医学对该病的内科治疗主要为抑酸、促动力药物，但只一时取效，易于反复，多数患者被要求维持治疗，而外科手术治疗的并发症也较多，所以西医治疗的近期和远期疗效都不确切［3］。

冯毅主任医师隶属湖北省中医院呼吸科，从事临床、教学工作20年，擅长用中医诊治各种急慢性咳嗽、急慢性咽炎、慢阻肺、支气管哮喘等肺系疾病，尤其运用中医药治疗反流性咳嗽取得良好的疗效。现将其经验总结于下。

1 病因病机

反流性咳嗽临床表现为咳嗽，咳白黏痰或阵发性呛咳，饱食后症状加重，可伴恶心、嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛、脘腹胀满等症。

冯师认为反流性咳嗽属于中医学内伤咳嗽范畴，正如《黄帝内经》提出的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《医学三字经》曰：“《内经》虽分五脏诸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，关于肺’六字。”又云：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。”冯师认为反流性咳嗽与肺胃相关，皆因外感、情志、伤食劳倦内伤及痰饮、瘀血、食积等病理产物影响中焦气机，致使脾胃运化失司，聚湿生痰，痰阻气逆，上干于肺，肺失宣降，上逆作咳。总而言之，该病病机总为胃失和降，肺气上逆作咳。

2 中医治疗

2.1 以调理脾胃为本，止咳为标叶天士在《临证指南医案》中曰：“从来久病，后天脾胃为要，咳嗽久，非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必究其嗽。”其认为久咳应以治脾胃为本，脾胃调则咳嗽自止。在《叶天士医案》中又曰：“脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安。”朱丹溪曰:“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”所以冯师认为调理脾胃应以调节脾胃的升降功能为中心，勿使中焦壅塞。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，脾胃气机得调，肺气亦顺。

2.2 兼顾痰湿中焦气机失调，脾胃运化失常，则痰湿内生，痰湿生则反困脾胃，阻遏气机，形成恶性循环，故在调节脾胃升降的同时注意痰湿的治疗。总体以平调肺胃、祛湿降逆为法。冯师以左金丸加减化裁：黄连6g，吴茱萸3g，香附10g，砂仁10g，白术15g，茯苓15g，地龙15g，白僵蚕15g，紫苏10g，紫菀10g，款冬花10g，炙甘草10g。《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火……诸呕吐酸，皆属于热。”用黄连清泄火热，火热降则其气自和；反佐辛热之吴茱萸，下气降逆，温胃暖肝，使泻火而无凉遏之弊，兼以和胃降逆；香附、砂仁调理中焦气机；白术、茯苓健脾祛湿；紫苏降气化痰；地龙，白僵蚕祛风通络；紫菀、款冬花润肺止咳；炙甘草调和诸药。

2.3 药物加减其中痰湿重者酌加佩兰、白豆蔻、扁豆、厚朴行气化湿；郁而化热者去紫菀、款冬花加用黄芩、金银花、白前、前胡清热化痰；返酸甚者加乌贼骨、瓦楞子制酸止痛，旋覆花降气止呕；反流性咳嗽多有咽部症状，可酌情加用玄参、桔梗、射干利咽化痰。柯琴曾云：“若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起而形消气息矣，四君子气分之总方也。”若患者脾胃虚弱，拟四君子汤之意，加用党参培中土；兼有喘者，加麻黄、苏子宣降相配，止咳平喘；胃纳差者，去砂仁，加鸡内金、莱菔子运脾消食，利气化痰。

3 典型医案

汪某某，女，69岁，2017年3月15日初诊。诉反复咳嗽3年，干咳，饱食后多发，咽痒，咽部异物感，无恶寒发热，无流涕。曾行胸部CT无异常。患者平素胃纳一般，时有反酸、嗳气，无烧灼感，舌淡、苔白稍厚，脉弦数。

辨证为胃失和降，肺气上逆。拟左金丸加减：黄连6g，吴茱萸3g，香附10g，砂仁10g，白术15g，茯苓15g，地龙15g，白僵蚕15g，金银花15g，射干15g，玄参10g，紫苏10g，紫菀10g，款冬花10g，炙甘草10g。7剂。水煎服，早晚各1次。

3月22日复诊：患者咳嗽、咽痒缓解，偶咳，反酸明显好转，口干。行胃镜检查示：反流性食管炎。上方去砂仁，加麦冬15g、天花粉15g。14剂。水煎服，早晚各1次。3周后随诊，患者基本不咳，无反酸，胃纳好转。

按：此患者病程长，就诊时无恶寒发热及脉浮等表证表现，当属内伤咳嗽。后胃镜提示反流性食管炎，西医诊断拟为胃食管反流性咳嗽。患者平素纳食一般，时感反酸，其脾胃先伤，脾胃运化失常，胃失和降，上犯于肺，肺失肃降，发为咳嗽。以黄连、吴茱萸泻火暖肝，和胃降逆；香附、砂仁调理中焦气机；白术、茯苓健脾祛湿；金银花清泄肺热；紫苏降气化痰；地龙，白僵蚕祛风通络；紫菀、款冬花润肺止咳；射干、玄参利咽化痰；炙甘草调和诸药。二诊患者有稍有津伤，去温燥之砂仁，加麦冬、天花粉养胃生津。